Approche de traitement pour le trouble de personnalité limite
La psychothérapie est considérée comme le traitement de première ligne pour le trouble de personnalité limite, avec la thérapie comportementale dialectique (TCD) et les approches psychodynamiques comme la thérapie basée sur la mentalisation (TBM) démontrant la plus grande efficacité. 1, 2
Psychothérapies recommandées
Thérapie comportementale dialectique (TCD)
- La TCD comprend des composantes essentielles: formation aux compétences de régulation émotionnelle, tolérance à la détresse, efficacité interpersonnelle et techniques de pleine conscience 1
- Un traitement standard de TCD implique 12-22 séances hebdomadaires, avec possibilité de prolongation pour les cas plus sévères 1
- La TCD a démontré une efficacité significative pour réduire la colère, les comportements parasuicidaires et améliorer la santé mentale générale par rapport au traitement habituel 3
Approches psychodynamiques
- La thérapie basée sur la mentalisation en milieu hospitalier partiel (TBM-HP) et en ambulatoire (TBM-A) a montré des résultats positifs sur la pathologie centrale du TPL 3, 4
- La thérapie centrée sur le transfert (TFT) s'est également avérée efficace pour réduire la sévérité des symptômes du TPL 4
Autres interventions psychothérapeutiques
- La thérapie centrée sur les schémas (TCS) a démontré une supériorité par rapport à la TFT concernant la sévérité du TPL et la rétention en traitement 3
- Des interventions non-exhaustives comme la formation aux compétences de groupe TCD, la thérapie de régulation émotionnelle en groupe, et le programme STEPPS (Systems Training for Emotional Predictability and Problem Solving) montrent des résultats encourageants 3
Approche médicamenteuse
- Aucun médicament n'a démontré d'amélioration constante des symptômes fondamentaux du TPL 2
- Les médicaments devraient cibler spécifiquement les conditions comorbides comme la dépression et l'anxiété, plutôt que les symptômes centraux du TPL 1
- Pour les crises aiguës, l'utilisation à court terme d'antipsychotiques à faible puissance est préférable aux benzodiazépines 1, 2
Gestion des crises
- Mettre en place une planification de réponse aux crises avec identification claire des signes avant-coureurs et des stratégies d'adaptation 1
- Utiliser des techniques d'entretien motivationnel pour améliorer l'engagement dans le traitement 1
- Surveiller étroitement les problèmes d'adhésion au traitement, en considérant l'intervention motivationnelle brève si l'adhésion médicamenteuse est faible 1
Points importants à considérer
- Les méta-analyses suggèrent peu ou pas de différence entre les traitements spécialisés actifs pour le TPL 5
- Les effets des psychothérapies sont modérés (différence moyenne standardisée entre -0,60 et -0,65 par rapport aux soins habituels) 2
- Le diagnostic différentiel est essentiel pour éviter de confondre le TPL avec un trouble bipolaire, ce qui pourrait conduire à des choix de traitement inappropriés 6
- S'appuyer uniquement sur la pharmacothérapie sans psychothérapie concomitante est moins susceptible de produire des améliorations significatives des symptômes du TPL 6
Limites des preuves actuelles
- Les effets des psychothérapies sont souvent petits, potentiellement gonflés par les risques de biais et de publication, et particulièrement instables lors du suivi à long terme 4
- Des formes de traitement moins intensives et moins coûteuses doivent encore être développées 7
- Des études de réplication sont nécessaires pour renforcer la base de preuves des traitements existants 3