Tratamiento de la Tromboembolia Pulmonar
El tratamiento de la tromboembolia pulmonar debe iniciarse con anticoagulación inmediata, prefiriendo los anticoagulantes orales de acción directa (NOAC) sobre los antagonistas de la vitamina K en pacientes elegibles, y considerando terapias de reperfusión para pacientes con inestabilidad hemodinámica. 1
Estratificación de riesgo
La estratificación de riesgo es fundamental para guiar el tratamiento:
- PE de alto riesgo: Caracterizada por inestabilidad hemodinámica (shock cardiogénico y/o hipotensión arterial persistente) 1, 2
- PE de riesgo intermedio: Disfunción ventricular derecha y/o lesión miocárdica sin inestabilidad hemodinámica 1, 2
- PE de bajo riesgo: Hemodinámicamente estable sin evidencia de disfunción ventricular derecha o lesión miocárdica 2
Tratamiento según nivel de riesgo
PE de alto riesgo
- Iniciar anticoagulación con heparina no fraccionada (HNF) intravenosa inmediatamente, incluyendo bolo ajustado por peso 1
- Administrar terapia trombolítica sistémica (Clase I, Nivel B) 1, 2
- Si la trombolisis está contraindicada o ha fallado:
- Considerar norepinefrina y/o dobutamina para soporte hemodinámico (Clase IIa, Nivel C) 1, 3
- En casos de colapso circulatorio refractario o paro cardíaco, considerar ECMO (oxigenación por membrana extracorpórea) en combinación con embolectomía quirúrgica o tratamiento dirigido por catéter (Clase IIb, Nivel C) 1
PE de riesgo intermedio o bajo
- Iniciar anticoagulación inmediatamente en pacientes con probabilidad clínica alta o intermedia, mientras se completa el diagnóstico 1
- Si se inicia anticoagulación parenteral, preferir HBPM o fondaparinux sobre HNF (Clase I, Nivel A) 1
- Para anticoagulación oral, preferir un NOAC (apixaban, dabigatran, edoxaban o rivaroxaban) sobre antagonistas de vitamina K en pacientes elegibles (Clase I, Nivel A) 1, 4
- Si se usa antagonista de vitamina K, solapar con anticoagulación parenteral hasta alcanzar un INR de 2,5 (rango 2,0-3,0) (Clase I, Nivel A) 1
- Administrar terapia trombolítica de rescate en pacientes con deterioro hemodinámico durante el tratamiento anticoagulante (Clase I, Nivel B) 1, 3
- No usar trombolisis sistémica de rutina en pacientes con PE de riesgo intermedio o bajo (Clase III, Nivel B) 1, 2
Contraindicaciones para NOACs
Filtros de vena cava inferior
- Considerar en pacientes con PE aguda y contraindicaciones absolutas para anticoagulación (Clase IIa, Nivel C) 1
- Considerar en casos de recurrencia de PE a pesar de anticoagulación terapéutica (Clase IIa, Nivel C) 1
- No se recomienda el uso rutinario de filtros de VCI (Clase III, Nivel A) 1
Duración del tratamiento
- Administrar anticoagulación terapéutica durante >3 meses a todos los pacientes con PE 1
- Discontinuar anticoagulación oral terapéutica después de 3 meses en pacientes con primer episodio de PE secundaria a un factor de riesgo transitorio/reversible importante 1
- Continuar anticoagulación oral indefinidamente en pacientes con TEV recurrente no relacionado con un factor de riesgo transitorio o reversible importante 1
Alta temprana y tratamiento domiciliario
- Considerar alta temprana y continuación del tratamiento en domicilio para pacientes cuidadosamente seleccionados con PE de bajo riesgo, si se puede proporcionar atención ambulatoria adecuada y tratamiento anticoagulante (Clase IIa, Nivel A) 1
Puntos clave para evitar errores
- No retrasar la anticoagulación mientras se completa el diagnóstico en pacientes con sospecha de PE 1, 3
- No usar NOACs en pacientes con insuficiencia renal grave, durante el embarazo o lactancia, o en pacientes con síndrome de anticuerpos antifosfolípidos 1
- No administrar trombolisis sistémica de rutina en pacientes con PE de riesgo intermedio o bajo 1, 2
- No usar filtros de VCI de forma rutinaria 1
- No pasar por alto el deterioro hemodinámico durante el tratamiento anticoagulante, que puede requerir terapia trombolítica de rescate 1, 3