What are the management options for chronic pancreatitis?

Manejo de la Pancreatitis Crónica

El tratamiento principal de la pancreatitis crónica incluye terapia de reemplazo enzimático pancreático (TREP) de por vida, control adecuado del dolor, soporte nutricional y manejo de las complicaciones endocrinas y exocrinas. 1, 2

Manejo Nutricional y Enzimático

• Más del 80% de los pacientes pueden ser tratados adecuadamente con alimentación normal suplementada con enzimas pancreáticas 3
• La terapia de reemplazo enzimático pancreático (TREP) es fundamental para reducir la malabsorción de grasas y lograr un estado nutricional normal 1
• Las enzimas pancreáticas deben tomarse con las comidas que contienen un contenido normal de grasa (30% de la ingesta energética total) 3, 1
• La dieta debe ser rica en carbohidratos y proteínas, con una ingesta proteica de 1,0-1,5 g/kg que es suficiente y bien tolerada 3
• Aproximadamente 10-15% de los pacientes requieren suplementos nutricionales orales cuando la ingesta calórica es baja 3, 2
• La alimentación enteral está indicada en aproximadamente el 5% de los pacientes, generalmente aquellos con desnutrición severa o dolor persistente con la ingesta oral 3, 2

Control del Dolor

• El tratamiento del dolor es esencial ya que mejora la ingesta calórica y el estado nutricional 3
• Los analgésicos deben consumirse antes de las comidas, ya que la reducción del dolor postprandial resulta en un aumento de la ingesta de alimentos 3
• Los AINE y opioides débiles como el tramadol constituyen la primera línea de tratamiento analgésico 4
• Para pacientes con dolor severo que no responde a analgésicos convencionales, considerar analgesia epidural 2

Manejo de la Insuficiencia Pancreática Exocrina

• El diagnóstico temprano y tratamiento de la esteatorrea con TREP es clave para prevenir la desnutrición 3
• La dosis de TREP debe ser adecuada; en estudios clínicos se ha utilizado 72,000 unidades de lipasa por comida principal y 36,000 unidades por merienda 5
• Si persiste la esteatorrea a pesar de una dieta adecuada y cumplimiento con TREP, se pueden añadir antagonistas H2 o inhibidores de la bomba de protones 3
• Monitorizar deficiencias de vitaminas liposolubles (A, D, E, K) y suplementarlas en pacientes con deficiencias documentadas 3, 2

Manejo de la Insuficiencia Pancreática Endocrina

• Monitorizar el desarrollo de diabetes tipo 3c (pancreatogénica), que ocurre en el 20-30% de los pacientes con insuficiencia pancreática severa 3, 1
• La diabetes tipo 3c requiere consideración especial debido a la disminución concurrente de la secreción de glucagón y mayor riesgo de hipoglucemia durante el tratamiento con insulina 3, 2
• El control de la diabetes se complica por la mala dieta, malabsorción y (para algunos) alcoholismo 3

Modificaciones del Estilo de Vida

• La abstinencia completa de alcohol es esencial para prevenir la progresión de la enfermedad 2, 4
• El cese del tabaquismo es fundamental, ya que el tabaco es un factor de riesgo significativo (OR, 4.59) 4, 6
• Se recomiendan comidas pequeñas, frecuentes y bajas en grasa 2, 6

Intervenciones Endoscópicas y Quirúrgicas

• La terapia endoscópica está indicada para tratar estenosis sintomáticas, cálculos y pseudoquistes 6
• Los procedimientos quirúrgicos de descompresión, como la pancreaticoyeyunostomía lateral, están indicados para enfermedad de conducto grande (dilatación del conducto pancreático de 7 mm o más) 4, 6
• Los procedimientos de resección, como el procedimiento de Whipple, están indicados para enfermedad de conducto pequeño o agrandamiento de la cabeza pancreática 6
• Los pacientes con obstrucción ductal pancreática debido a cálculos, estenosis o ambos pueden beneficiarse del drenaje ductal mediante colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) 4

Complicaciones y Seguimiento

• Aproximadamente dos tercios de los pacientes desarrollan osteoporosis/osteopenia, por lo que se debe considerar la suplementación con calcio y vitamina D 3, 2
• El riesgo de cáncer de páncreas está aumentado en pacientes con pancreatitis crónica, especialmente pancreatitis hereditaria 6
• Evaluar a los pacientes con pérdida de peso o ictericia para descartar neoplasia 6

Consideraciones Especiales

• La nutrición parenteral rara vez se utiliza en pacientes con pancreatitis crónica y solo debe usarse en caso de obstrucción del tracto gastrointestinal o como suplemento a la nutrición enteral 7
• Los efectos adversos más comunes de la TREP incluyen hiperglucemia (8%), hipoglucemia (4%), dolor abdominal (4%), flatulencia (4%) y movimientos intestinales frecuentes (4%) 5