Pancreatitis Crónica
La pancreatitis crónica es un síndrome fibro-inflamatorio patológico del páncreas caracterizado por la destrucción progresiva e irreversible del tejido pancreático, que resulta en dolor abdominal recurrente o constante, insuficiencia exocrina (maldigestión) y endocrina (diabetes mellitus). 1
Definición y Fisiopatología
- La pancreatitis crónica se caracteriza por inflamación continua del páncreas que provoca la pérdida progresiva de las funciones endocrinas y exocrinas debido a la atrofia y/o reemplazo por tejido fibrótico 1
- La enfermedad afecta difusamente todo el páncreas con atrofia progresiva del tejido pancreático y su reemplazo por tejido fibroso 2
- El proceso fibrótico conduce a la pérdida progresiva de la morfología y estructura lobular del páncreas, deformación de los conductos grandes y cambios severos en la disposición y composición de los islotes 3
Etiología
- El consumo de alcohol es responsable del 60-70% de los casos de pancreatitis crónica en países occidentales 4
- El tabaquismo es un factor de riesgo independiente significativo que puede representar el 25-30% de los casos 4
- Aproximadamente el 20% de los casos no tienen causa identificable a pesar de una evaluación exhaustiva 4
- Factores genéticos, incluyendo mutaciones en los genes PRSS1, SPINK1 y CFTR, están asociados con la pancreatitis crónica 4
- Otras causas incluyen obstrucción pancreática (cálculos ductales, estenosis), anomalías anatómicas (páncreas divisum), hipercalcemia e hipertrigliceridemia 4
Manifestaciones Clínicas
- Dolor abdominal: síntoma predominante, puede ser recurrente o constante 1
- Insuficiencia exocrina pancreática (IEP): ocurre cuando la secreción de lipasa cae a <10% de lo normal 4
- Síntomas de malabsorción: diarrea grasa, hinchazón, calambres abdominales, flatulencia y dolor abdominal con dispepsia 5
- Insuficiencia endocrina: desarrollo de diabetes tipo 3c (pancreatogénica) 4
- Pérdida de peso y desnutrición debido a la malabsorción y la ingesta dietética deficiente 6
Diagnóstico
- El diagnóstico se basa en la presentación clínica, hallazgos de imagen y pruebas funcionales 2
- Pruebas funcionales: medición de elastasa-1 fecal para evaluar la función exocrina 4
- Hallazgos radiológicos característicos: conducto pancreático principal dilatado y estenosado, calcificaciones pancreáticas en toda la glándula y eventual reducción del tamaño del páncreas 2
- El diagnóstico en etapas tempranas es desafiante ya que los cambios son sutiles, mal definidos y se superponen con los de otros trastornos 1
Complicaciones
- Insuficiencia exocrina: maldigestión, malnutrición, deficiencia de vitaminas liposolubles 6
- Insuficiencia endocrina: diabetes tipo 3c, complicada por la disminución de la secreción de glucagón y mayor riesgo de hipoglucemia 6
- Osteoporosis/osteopenia prematura: afecta a dos tercios de los pacientes 6
- Mayor riesgo de cáncer de páncreas, particularmente en pancreatitis hereditaria (riesgo aumentado 50-70 veces) 4
- Complicaciones estructurales: pseudoquistes, estenosis del conducto biliar intrapancreático, estrechamiento del duodeno y trombosis de la vena mesentérica superior, portal y/o esplénica 1
Tratamiento
Modificaciones del Estilo de Vida
- Cesación del consumo de alcohol y tabaco: esencial para el manejo de la pancreatitis crónica 4
- Apoyo nutricional adecuado para prevenir la desnutrición 6
Manejo del Dolor
- El manejo del dolor es un componente esencial del tratamiento 7
- Opciones farmacológicas: analgésicos según la escalera analgésica de la OMS 7
Tratamiento de la Insuficiencia Exocrina
- Terapia de reemplazo de enzimas pancreáticas (TREP): esencial para mejorar la absorción de nutrientes y medicamentos en pacientes con IEP 5
- La TREP debe administrarse con las comidas para maximizar su eficacia 5
- Terapia de supresión ácida: puede ser beneficiosa en pacientes con producción ácida alta o normal 5
Manejo de la Insuficiencia Endocrina
- Los medicamentos para la diabetes requieren ajustes cuidadosos de dosis en pacientes con diabetes pancreatogénica 5
- Los agonistas del receptor GLP-1 y los inhibidores de DPP-4 deben usarse con precaución ya que pueden aumentar el riesgo de pancreatitis 5
Suplementación Vitamínica
- La suplementación vitamínica puede requerir dosis más altas o administración parenteral de vitaminas liposolubles 5
- Monitoreo regular del estado nutricional mediante niveles de albúmina sérica y mediciones de peso corporal 5
Intervenciones Quirúrgicas y Endoscópicas
- Las intervenciones quirúrgicas y endoscópicas se reservan para complicaciones como pseudoquistes, abscesos y malignidad 7
Consideraciones Especiales en el Manejo de Medicamentos
- Absorción disminuida de medicamentos administrados por vía oral, particularmente fármacos liposolubles 5
- Distribución alterada de fármacos debido a posibles deficiencias de proteínas e hipoalbuminemia 5
- Cambios potenciales en el metabolismo de fármacos debido al estado nutricional alterado y deficiencias vitamínicas 5
- Los medicamentos con recubrimiento entérico pueden tener patrones de liberación impredecibles debido al pH intestinal alterado 5
- Estrategias de manejo: administración de medicamentos con TREP, ajustes en la formulación y el momento de administración 5
Monitoreo y Seguimiento
- Evaluación regular para detectar signos de malabsorción a pesar de la terapia con TREP 5
- Evaluación del sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado (SIBO), ya que puede alterar aún más la absorción de fármacos 5
- Vigilancia para detectar el desarrollo de cáncer de páncreas, especialmente en pacientes con pancreatitis hereditaria 4