Medikamentöse Therapie bei atraumatischer Subarachnoidalblutung (SAB)
Die frühzeitige enterale Gabe von Nimodipin ist die wichtigste medikamentöse Therapie bei atraumatischer Subarachnoidalblutung, da sie nachweislich die verzögerte zerebrale Ischämie verhindert und das funktionelle Outcome verbessert. 1, 2
Primäre medikamentöse Therapie
- Nimodipin sollte oral in einer Dosis von 60 mg alle 4 Stunden für 21 aufeinanderfolgende Tage verabreicht werden, beginnend innerhalb von 96 Stunden nach Blutungsbeginn 2, 3
- Bei Patienten, die nicht schlucken können (z.B. während einer Operation oder bei Bewusstlosigkeit), kann der Kapselinhalt über eine nasogastrische Sonde oder PEG verabreicht werden 3
- Bei schwerer Leberfunktionsstörung, insbesondere Leberzirrhose, sollte die Dosis auf 30 mg alle 4 Stunden reduziert werden 3
Management von Nimodipin-induzierten Nebenwirkungen
- Bei Nimodipin-induzierter Hypotonie sollten zunächst standardmäßige medizinische Interventionen zur Aufrechterhaltung des Blutdrucks versucht werden, bevor die Dosis reduziert wird 2
- Studien zeigen, dass bis zu 78% der Patienten mit SAB eine systemische arterielle Hypotonie nach Einnahme der empfohlenen Dosis entwickeln können 4
- Dosisreduktionen sind häufig (28,6% der Patienten benötigen eine 50%ige Dosisreduktion, bei 27,7% muss die orale Gabe ganz abgesetzt werden) 5
- Die Verabreichung der vollen Nimodipin-Dosis ist mit einem besseren klinischen Outcome verbunden, daher sollte eine Dosisreduktion nur bei signifikanter Hypotonie erfolgen 5
Prävention der verzögerten zerebralen Ischämie (DCI)
- Aufrechterhaltung der Euvolämie und eines normalen zirkulierenden Blutvolumens wird empfohlen 6, 2
- Prophylaktische Hypervolämie und Triple-H-Therapie werden nicht empfohlen, da sie die Komplikationsrate erhöhen können 1, 6
- Bei symptomatischer verzögerter zerebraler Ischämie kann die Erhöhung des Blutdrucks und die Aufrechterhaltung der Euvolämie vorteilhaft sein, um das Fortschreiten und den Schweregrad der DCI zu reduzieren 1
Nicht empfohlene medikamentöse Therapien
- Routinemäßige Statintherapie wird zur Verbesserung des Outcomes nicht empfohlen 1
- Routinemäßige intravenöse Magnesiumgabe wird zur Verbesserung des Outcomes nicht empfohlen 1
- Endothelin-Antagonisten werden nicht empfohlen 1
Management von Hydrozephalus
- Akuter symptomatischer Hydrozephalus sollte durch dringende Liquorableitung behandelt werden 1, 6
- Chronischer symptomatischer Hydrozephalus sollte mit permanenter Liquorableitung behandelt werden 6
Alternative Therapieoptionen bei therapierefraktärem Vasospasmus
- Bei schweren Vasospasmen, die auf die medikamentöse Therapie nicht ansprechen, kann eine kontinuierliche lokale intra-arterielle Nimodipin-Verabreichung (CLINA) erwogen werden 7
- Zerebrale Angioplastie und/oder selektive intra-arterielle Vasodilator-Therapie können nach, zusammen mit oder anstelle der Triple-H-Therapie sinnvoll sein, abhängig vom klinischen Szenario 1
Häufige Fallstricke und Vorsichtsmaßnahmen
- Unterbrechung der Nimodipin-Therapie ist mit einer höheren Inzidenz von DCI verbunden, daher sollte die kontinuierliche Verabreichung priorisiert werden 2, 8
- Nur 33% der Patienten erhalten die vollständige 21-tägige Nimodipin-Therapie, was auf die Notwendigkeit eines besseren Managements der Hypotonie und einer verbesserten Entlassungsplanung hinweist 8
- Grapefruitsaft sollte während der Nimodipin-Therapie vermieden werden, da er den Metabolismus beeinflussen kann 3
- Nimodipin darf niemals intravenös verabreicht werden, da dies zu einer klinisch signifikanten Hypotonie führen kann 3