What is the management approach for a patient with a thrombus in the right atrium and pulmonary hypertension?

Manejo del Trombo en Aurícula Derecha con Hipertensión Pulmonar

El tratamiento inmediato es esencial para pacientes con trombo en aurícula derecha e hipertensión pulmonar, siendo la trombolisis sistémica o la embolectomía quirúrgica las opciones más efectivas, mientras que la anticoagulación sola parece ser insuficiente. 1

Etiología y Riesgo

• Los trombos en aurícula derecha están presentes en menos del 4% de pacientes con embolia pulmonar no seleccionados, pero pueden alcanzar hasta un 18% en pacientes en unidades de cuidados intensivos 1
• Los pacientes con trombos en aurícula derecha típicamente presentan presión arterial sistémica más baja, mayor prevalencia de hipotensión, frecuencia cardíaca elevada y disfunción ventricular derecha más frecuente 1
• La presencia de trombos móviles en aurícula derecha se asocia con una tasa de mortalidad del 80-100% cuando no se tratan 1
• Los trombos en aurícula derecha confirman el diagnóstico de embolia pulmonar y están asociados con alta mortalidad temprana 2

Opciones de Tratamiento

Trombolisis

• La trombolisis sistémica es la primera línea de tratamiento en pacientes con embolia pulmonar de alto riesgo que presentan shock cardiogénico y/o hipotensión arterial persistente 2
• Estudios han demostrado resultados favorables con trombolisis en pacientes con trombos móviles en aurícula derecha, con desaparición del 50%, 75% y 100% de los coágulos dentro de las primeras 2,12 y 24 horas respectivamente 1
• Datos observacionales sugieren que la trombolisis está asociada con mejores resultados que la anticoagulación sola en pacientes con trombo en tránsito en el lado derecho del corazón 2

Embolectomía Quirúrgica

• La embolectomía quirúrgica debe considerarse en pacientes con contraindicaciones para trombolisis, trombolisis fallida, o trombos en aurícula derecha que atraviesan el septo interauricular a través de un foramen oval permeable 1, 2
• Con un enfoque multidisciplinario rápido e indicaciones individualizadas para embolectomía antes del colapso hemodinámico, se han reportado tasas de mortalidad perioperatoria del 6% o menos 1
• La embolectomía quirúrgica parece ser el tratamiento de elección en casos de trombos cardíacos derechos que atraviesan el septo interauricular 1

Intervenciones Basadas en Catéter

• Las intervenciones basadas en catéter deben considerarse para pacientes con contraindicaciones a la trombolisis sistémica o aquellos que han fallado la terapia trombolítica 2
• Las opciones incluyen trombolisis dirigida por catéter, fragmentación del trombo, trombectomía reolítica, trombectomía por succión y trombectomía rotacional 1, 2
• El éxito clínico con terapia percutánea sola para pacientes con embolia pulmonar masiva es del 81%, y del 95% cuando se combina con infusión local de agentes trombolíticos 1

Anticoagulación

• La anticoagulación inmediata debe iniciarse en todos los pacientes con trombo ventricular derecho 2
• La heparina no fraccionada es preferida inicialmente debido a su vida media corta y reversibilidad, especialmente si se pueden necesitar intervenciones más invasivas 2
• Sin embargo, la heparina sola parece ser insuficiente incluso en pacientes cuya condición clínica parecería benigna 1

Algoritmo de Decisión para el Manejo

1. Pacientes hemodinámicamente inestables:

   • Iniciar trombolisis sistémica inmediata si no existen contraindicaciones absolutas 2
   • Si hay contraindicaciones para trombolisis, considerar embolectomía quirúrgica o intervención basada en catéter 1

2. Pacientes hemodinámicamente estables con disfunción ventricular derecha:

   • Iniciar anticoagulación terapéutica 2
   • Considerar trombolisis o embolectomía quirúrgica para trombos móviles en aurícula derecha 1
   • Monitorización continua para detectar signos de deterioro 2

3. Casos especiales:

   • Para trombos que atraviesan el septo interauricular: embolectomía quirúrgica 1
   • Para pacientes con contraindicaciones a trombolisis: intervención basada en catéter o embolectomía quirúrgica 1

Consideraciones para Hipertensión Pulmonar Crónica

• La hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC) es una complicación de la embolia pulmonar que puede desarrollarse si no se trata adecuadamente 3
• Los pacientes con embolia pulmonar y trombos en aurícula derecha tienen mayor riesgo de desarrollar HPTEC 4
• La tromboendarterectomía pulmonar es el tratamiento de elección para HPTEC establecida 1, 3
• El diagnóstico temprano y la intervención quirúrgica son cruciales antes de que se establezca la vasculopatía hipertensiva 5

Monitorización y Seguimiento

• Monitorización continua de signos vitales, saturación de oxígeno y parámetros hemodinámicos 2
• Evaluaciones ecocardiográficas seriadas para monitorizar la función ventricular derecha y la resolución del trombo 2
• Anticoagulación a largo plazo para prevenir recurrencias, típicamente por un mínimo de 3-6 meses 2