Tratamiento y Seguimiento de la Degeneración Cavernomatosa en Trombosis Portal
El tratamiento de la transformación cavernomatosa en la trombosis portal debe incluir anticoagulación durante al menos 6 meses, evaluación de varices gastroesofágicas y seguimiento con TC o RM para valorar la recanalización del sistema venoso portal. 1
Fisiopatología y Diagnóstico
- La transformación cavernomatosa ocurre tras una trombosis portal aguda sin recanalización, donde el lumen portal se oblitera y se desarrollan colaterales porto-portales, formando un cavernoma portal que se desarrolla completamente en un par de meses después de la trombosis aguda 1
- El diagnóstico se basa en hallazgos de ultrasonido Doppler y TC o RM con contraste vascular, donde es esencial identificar: ausencia de lumen visible correspondiente a la vena porta y presencia de numerosos canales vasculares serpiginosos en el hilio hepático 1
- La evaluación debe incluir siempre la extensión de la trombosis portal venosa mediante TC o RM 1
Tratamiento Inicial
- La anticoagulación inicial debe realizarse con heparina de bajo peso molecular (HBPM), monitorizando la actividad anti-Xa en pacientes con sobrepeso, embarazo o función renal deficiente, con un objetivo entre 0,5 y 0,8 UI/ml 1
- Para el tratamiento anticoagulante a largo plazo se utilizan antagonistas de la vitamina K (AVK) orales con un objetivo de INR entre 2 y 3 1
- La terapia anticoagulante debe administrarse durante al menos 6 meses 1
- Antes de iniciar la anticoagulación, es fundamental implementar una profilaxis adecuada para el sangrado gastrointestinal 1
Seguimiento y Monitorización
- Realizar una TC para evaluar la recanalización del sistema venoso portal a los 6-12 meses de seguimiento 1
- Realizar cribado de varices gastroesofágicas en pacientes no recanalizados, ya que más de la mitad (55%) de los pacientes que no logran la recanalización desarrollarán varices gastroesofágicas durante su seguimiento 1
- Realizar colangiografía por RM en pacientes con colestasis persistente o anomalías del tracto biliar sugestivas de biliopatía portal 1
Consideraciones para Anticoagulación a Largo Plazo
- Considerar anticoagulación a largo plazo en pacientes con obstrucción extrahepática de la vena porta (no cirrótica, no maligna) 1
- En pacientes con trombosis de la vena mesentérica superior, con antecedentes sugestivos de isquemia intestinal o candidatos a trasplante hepático, considerar anticoagulación de por vida 1
- Una vez que se ha repermeado la trombosis portal venosa, considerar prolongar la anticoagulación durante algunos meses y hasta el trasplante en candidatos a trasplante hepático 1
Complicaciones y su Manejo
- Las complicaciones más frecuentes son: sangrado gastrointestinal relacionado con hipertensión portal, trombosis recurrente (principalmente en el área esplácnica) y, con menor frecuencia, complicaciones biliares 1
- Para pacientes con sangrado variceal masivo donde otras opciones terapéuticas han fallado, se puede considerar la embolización variceal transhepática percutánea (PTVE) o el abordaje transesplénico para recanalizar la oclusión portal 1
- En candidatos a trasplante hepático con trombosis portal venosa progresiva que no responde a la anticoagulación, considerar derivar a los pacientes para TIPS (derivación portosistémica intrahepática transyugular) 1
Consideraciones Especiales
- La recanalización de la vena porta debe esperarse hasta 6 meses, mientras que la recanalización de las venas mesentéricas y esplénicas aumenta constantemente hasta los 12 meses de seguimiento 1
- El intervalo de tiempo entre el diagnóstico de trombosis portal venosa y el inicio del tratamiento anticoagulante menor a 6 meses parece ser el factor más importante para predecir la probabilidad de respuesta a la anticoagulación 1
- En pacientes con cirrosis y trombosis portal venosa, se debe realizar cribado endoscópico de varices si no están ya en tratamiento con betabloqueantes no selectivos para profilaxis de sangrado 1
Advertencias y Precauciones
- Realizar cribado de trombocitopenia inducida por heparina (TIH) en pacientes con una caída inexplicable del recuento de plaquetas ≥50% o a un valor inferior a 150 x 10^9/L, especialmente en aquellos en los que se inició heparina no fraccionada 1
- Las complicaciones hemorrágicas con anticoagulación se observaron en el 5% de los pacientes y se correlacionaron con hipertensión portal en tres casos 1
- Un estudio multicéntrico mostró una correlación entre el recuento de plaquetas inferior a 50 x 10^9/L y el riesgo de sangrado 1
La elección del tratamiento debe basarse en la extensión de la trombosis, el tiempo desde el diagnóstico, la presencia de complicaciones de hipertensión portal y si el paciente es candidato a trasplante hepático 1.