Terapia Puente Anticoagulante con Heparina en Válvulas Protésicas Mecánicas
En pacientes con válvulas cardíacas protésicas mecánicas que requieren interrupción de anticoagulación oral, se recomienda terapia puente con heparina no fraccionada (HNF) por vía intravenosa o heparina de bajo peso molecular (HBPM) subcutánea en dosis terapéuticas cuando el INR cae por debajo del umbral terapéutico.
Evaluación del Riesgo Tromboembólico
- La terapia puente anticoagulante es razonable en pacientes con: 1) válvula mecánica aórtica y cualquier factor de riesgo tromboembólico, 2) válvula mecánica aórtica de generación antigua, o 3) válvula mecánica mitral 1, 2
- Los factores de riesgo tromboembólico adicionales incluyen: fibrilación auricular, tromboembolismo previo, estado hipercoagulable, disfunción ventricular izquierda, o múltiples válvulas mecánicas 1
- En pacientes con válvula mecánica aórtica bivalva sin factores de riesgo adicionales, se recomienda la interrupción temporal de anticoagulantes orales sin terapia puente mientras el INR sea subterapéutico 1
Protocolo de Terapia Puente
Preoperatorio:
- Suspender el antagonista de vitamina K (AVK) 3-4 días antes del procedimiento para permitir que el INR caiga a <1,5 para procedimientos quirúrgicos mayores 1
- Iniciar terapia puente cuando el INR cae por debajo del umbral terapéutico (generalmente 2,0 o 2,5), típicamente 36-48 horas antes de la cirugía 1
- La HNF sigue siendo el único tratamiento con heparina aprobado en pacientes con prótesis mecánicas; se debe favorecer la administración intravenosa sobre la vía subcutánea 1
Dosificación:
- HNF: Administrar por vía intravenosa con bolo inicial de 80 U/kg seguido de infusión de 18 U/kg/h, ajustando para mantener un tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT) de 1,5-2 veces el valor normal 3, 4
- HBPM: Aunque es de uso off-label, es una alternativa a la HNF. Administrar dos veces al día en dosis terapéuticas, adaptadas al peso corporal y función renal 1, 5
- Con HBPM, se recomienda monitorizar la actividad anti-Xa con un objetivo de 0,5-1,0 U/mL cuando sea posible 1
Suspensión preoperatoria:
- Suspender la HNF intravenosa 4-6 horas antes del procedimiento 1
- Suspender la HBPM subcutánea 12 horas antes del procedimiento 1
Postoperatorio:
- Reiniciar el AVK tan pronto como el riesgo de sangrado lo permita, típicamente 12-24 horas después de la cirugía 1
- Continuar con la terapia puente hasta que el INR alcance el rango terapéutico 1
Consideraciones Especiales
- No se recomienda fondaparinux para terapia puente en pacientes con prótesis mecánicas 1
- Los inhibidores directos de la trombina oral o agentes anti-Xa no deben usarse en pacientes con válvulas protésicas mecánicas 1
- Para procedimientos menores donde el sangrado es fácilmente controlable (extracciones dentales, cirugía de cataratas), se recomienda continuar la anticoagulación con AVK con un INR terapéutico 1
- En caso de sangrado incontrolable en pacientes con válvulas mecánicas que requieren reversión urgente de la anticoagulación, es razonable administrar plasma fresco congelado o concentrado de complejo de protrombina 1
Evidencia Comparativa entre HNF y HBPM
- Un metaanálisis reciente sugiere que la HBPM no solo reduce el riesgo de tromboembolismo en pacientes con válvulas mecánicas, sino que también no aumenta el riesgo de sangrado mayor en comparación con la HNF 6
- La terapia puente con HBPM puede realizarse de forma ambulatoria en pacientes seleccionados, lo que ofrece ventajas logísticas y potenciales ahorros de costos 5, 7
- En un registro prospectivo de pacientes con válvulas cardíacas mecánicas, la terapia puente con enoxaparina siguiendo un régimen estandarizado resultó efectiva y relativamente segura, sin eventos tromboembólicos y solo un 0,86% de complicaciones hemorrágicas mayores 7
Advertencias y Precauciones
- La duración prolongada de la terapia con HBPM parece aumentar la incidencia de hemorragia 7
- Las decisiones sobre la terapia puente deben considerar el equilibrio entre los riesgos de trombosis y sangrado 1
- En pacientes con INR subterapéutico durante el monitoreo rutinario, se indica terapia puente con HNF o preferiblemente HBPM en entorno ambulatorio hasta alcanzar un valor de INR terapéutico 1