Inicio de Bomba de Heparina Después de Histerectomía Total en Pacientes con Válvula Mitral Protésica
En pacientes con válvula mitral protésica sometidos a histerectomía total, se recomienda iniciar la bomba de heparina no fraccionada (HNF) ≥24 horas después de la cirugía para reducir el riesgo de sangrado postoperatorio. 1
Consideraciones para la Anticoagulación Perioperatoria
Riesgo Trombótico en Válvulas Mitrales Protésicas
- Las válvulas mecánicas en posición mitral presentan mayor riesgo de complicaciones tromboembólicas que las válvulas en posición aórtica 1, 2
- Los pacientes con válvulas mecánicas mitrales son considerados pacientes de alto riesgo trombótico 1
Manejo Postoperatorio de la Anticoagulación
- Para pacientes que reciben terapia puente con HNF intravenosa en dosis terapéuticas, se sugiere reanudar la HNF ≥24 horas después de la cirugía en lugar de hacerlo dentro de las primeras 24 horas 1
- Al reanudar la HNF postoperatoriamente, se debe evitar la administración en bolo y comenzar con una infusión de menor intensidad, asociada a un objetivo de tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT) más bajo que el utilizado para la iniciación de HNF a dosis completa 1
Algoritmo de Manejo para Pacientes con Válvula Mitral Protésica
Evaluación del Riesgo Postoperatorio
- Evaluar la estabilidad hemodinámica del paciente 1
- Verificar la ausencia de sangrado activo en el sitio quirúrgico 1
- Confirmar valores normales de hemoglobina y plaquetas 3
Inicio de la Terapia con Heparina
- Tiempo de inicio: Comenzar la infusión de HNF ≥24 horas después de la cirugía (generalmente a las 24-48 horas) 1
- Dosis inicial: Iniciar sin bolo, con una infusión a menor intensidad que la dosis terapéutica completa 1
- Ajuste de dosis: Titular la dosis según el aPTT, con objetivo de 60-85 segundos (equivalente a nivel anti-Factor Xa de 0.35-0.70) 3
Monitorización
- Realizar control de aPTT aproximadamente cada 4 horas al inicio de la terapia y luego a intervalos apropiados 3
- Monitorizar periódicamente el recuento de plaquetas, hematocrito y sangre oculta en heces durante todo el curso de la terapia con heparina 3
- Vigilar signos de sangrado en el sitio quirúrgico 1
Consideraciones Especiales
Transición a Anticoagulación Oral
- Mantener la HNF hasta que el INR alcance el rango terapéutico con warfarina (2.5-3.5 para válvulas mecánicas mitrales) 1, 2
- No es necesario reducir gradualmente la dosis de heparina al suspenderla 3
Factores de Riesgo para Complicaciones
- El riesgo de sangrado aumenta en pacientes con múltiples comorbilidades y en cirugías mayores como la histerectomía total 4
- Los pacientes con válvulas mecánicas mitrales tienen mayor riesgo de tromboembolismo si la anticoagulación es inadecuada 5
- Vigilar por posible trombocitopenia inducida por heparina (TIH), especialmente en pacientes con exposición prolongada a heparina 6, 7
Precauciones
- Evitar el inicio temprano (<24 horas) de la terapia con HNF después de cirugías con alto riesgo de sangrado como la histerectomía total 1
- En caso de sangrado incontrolable que requiera reversión inmediata de la anticoagulación, considerar la administración de complejo de protrombina de 4 factores 1
La decisión sobre el momento exacto para iniciar la bomba de heparina debe basarse en la estabilidad hemodinámica del paciente y la ausencia de sangrado activo, pero siempre respetando el umbral mínimo de 24 horas después de la cirugía para minimizar el riesgo de complicaciones hemorrágicas 1.