What are the differences in biochemical, clinical, and imaging characteristics, as well as treatment and follow-up, between hepatocellular carcinoma (HCC) and focal nodular hyperplasia (FNH) with malignant transformation?

Análisis comparativo: Hepatocarcinoma vs Hiperplasia Nodular Focal con transformación maligna

El hepatocarcinoma (CHC) y la hiperplasia nodular focal (HNF) son entidades distintas, siendo el CHC una neoplasia maligna primaria mientras que la HNF es generalmente benigna, aunque en casos extremadamente raros puede sufrir transformación maligna.

Características bioquímicas

• El CHC frecuentemente presenta elevación de alfa-fetoproteína (AFP) sérica, especialmente valores >200 IU/ml, aunque la sensibilidad es variable (39-65%) 1
• La HNF típicamente no presenta alteraciones bioquímicas significativas, con valores normales de AFP 2
• En casos de transformación maligna de HNF, puede observarse elevación de AFP como marcador de malignización 3
• Las pruebas de función hepática suelen estar alteradas en pacientes con CHC debido a la cirrosis subyacente, mientras que en HNF generalmente son normales 1, 2

Características clínicas

• El CHC se desarrolla principalmente en pacientes con cirrosis (90% de los casos) o hepatitis viral crónica, siendo los principales factores de riesgo la infección por VHB/VHC, consumo de alcohol y esteatohepatitis no alcohólica 1
• La HNF afecta predominantemente a mujeres jóvenes sin asociación clara con anticonceptivos orales, generalmente asintomática 2
• El CHC puede presentar síntomas como dolor abdominal, pérdida de peso, ictericia o descompensación de cirrosis preexistente 1
• La HNF raramente causa síntomas o complicaciones, mientras que la transformación maligna es extremadamente rara 4, 2

Características imagenológicas

Ecografía

• Primera línea para detección de lesiones hepáticas en vigilancia de CHC 5
• Sensibilidad limitada (65-80%) para CHC pequeños, especialmente en hígados cirróticos 5
• La HNF puede ser difícil de diferenciar de otras lesiones en ecografía simple 1

TC trifásico/RM dinámica

• El CHC muestra el patrón vascular característico: hipervascularización arterial con lavado ("washout") en fase portal o tardía 1, 6
• La HNF presenta hipervascularización arterial pero sin lavado portal, con cicatriz central hipodensa/hiperintensa en T2 6
• Según el sistema LI-RADS, el CHC se clasifica como LR-5 cuando presenta hipervascularización arterial, lavado portal y tamaño >10-20mm 1
• La transformación maligna de HNF puede mostrar características mixtas, con áreas que mantienen patrón de HNF y otras con patrón de CHC 4

Diagnóstico diferencial

• El diagnóstico definitivo de CHC en pacientes cirróticos puede establecerse por criterios no invasivos (imagen típica en TC/RM) sin necesidad de biopsia para lesiones >1cm 1
• La diferenciación entre HNF y adenoma hepático es crucial, ya que el adenoma tiene mayor riesgo de sangrado y malignización 7, 3
• La biopsia es necesaria para lesiones atípicas, especialmente en hígados no cirróticos o cuando se sospecha transformación maligna de HNF 1
• La precisión diagnóstica preoperatoria para diferenciar HNF de adenoma es aproximadamente 71%, lo que subraya la dificultad diagnóstica 7

Seguimiento y tratamiento

Hepatocarcinoma

• Vigilancia recomendada cada 6 meses con ecografía en pacientes de alto riesgo (cirróticos) 1, 5
• Opciones terapéuticas según estadio:
  • Estadio temprano (BCLC 0-A): resección quirúrgica, ablación o trasplante hepático 1
  • Estadio intermedio (BCLC B): quimioembolización transarterial (TACE) 1
  • Estadio avanzado (BCLC C): terapia sistémica con atezolizumab+bevacizumab (primera línea) o sorafenib/lenvatinib 1, 8
• Evaluación de respuesta mediante TC/RM dinámica usando criterios mRECIST 1
• Seguimiento post-tratamiento curativo: TC/RM cada 3 meses durante los primeros 2 años, luego cada 6 meses 1

Hiperplasia Nodular Focal

• No requiere tratamiento en casos asintomáticos con diagnóstico confirmado 2
• Seguimiento con imagen (ecografía/TC/RM) cada 6-12 meses para confirmar estabilidad 7
• La resección quirúrgica está indicada en casos sintomáticos, crecimiento progresivo o diagnóstico incierto 7, 2

HNF con transformación maligna

• Extremadamente rara, pero documentada en la literatura 9, 4
• Requiere resección quirúrgica completa cuando se sospecha o confirma 4
• El seguimiento post-resección debe ser similar al del CHC primario 9

Consideraciones especiales

• La coexistencia de HNF y CHC ha sido reportada, sugiriendo una posible relación entre ambas entidades en casos raros 9, 4
• Estudios genómicos recientes han demostrado relación clonal entre HNF y CHC en casos de coexistencia, sugiriendo potencial de malignización 4
• Pacientes con HNF deben ser investigados exhaustivamente para descartar enfermedad hepática subyacente o alteraciones vasculares que podrían predisponer a CHC 9

Algoritmo de manejo

1. Ante una lesión hepática focal:

   • Realizar estudios de imagen dinámicos (TC trifásico o RM) 1, 6
   • Determinar AFP sérica y pruebas de función hepática 1

2. Si la lesión tiene características típicas de HNF en paciente sin factores de riesgo:

   • Seguimiento con imagen cada 6-12 meses 7, 2
   • Considerar resección si hay síntomas o crecimiento 7

3. Si la lesión tiene características atípicas o coexiste con factores de riesgo para CHC:

   • Realizar biopsia para confirmación histológica 1
   • Considerar resección quirúrgica incluso en HNF confirmada si hay dudas sobre potencial de malignización 9

4. Si se confirma transformación maligna o coexistencia HNF-CHC:

   • Resección quirúrgica completa 4
   • Seguimiento post-quirúrgico similar al CHC 1

5. Evaluación de respuesta al tratamiento:

   • TC/RM dinámica usando criterios mRECIST para CHC 1
   • Monitorización de AFP en casos de valores elevados inicialmente 1

La evidencia actual sugiere que aunque la transformación maligna de HNF es extremadamente rara, debe considerarse en casos con características atípicas o crecimiento progresivo, justificando un enfoque más agresivo en estos casos seleccionados 9, 4.