Identificación y Frecuencia de la Trombocitopenia Inducida por Heparina (TIH) con Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM)
La trombocitopenia inducida por heparina (TIH) es un síndrome clínico-biológico grave que se presenta con menor frecuencia con heparinas de bajo peso molecular (HBPM), con un riesgo bajo (<0,1%) en contextos médicos no oncológicos, comparado con el riesgo más elevado (>1%) asociado a la heparina no fraccionada (HNF) en contextos quirúrgicos.1
Características de la TIH
La TIH es una complicación inmunológica (tipo II) que se caracteriza por:
- Disminución moderada del recuento plaquetario (generalmente entre 30-70 G/L) o caída >50% respecto al valor basal 1
- Aparición típica entre 5-10 días después del inicio del tratamiento con heparina 1
- Puede aparecer antes (primeros días) en pacientes expuestos a heparina en los 3 meses previos 1
- Alta asociación con complicaciones trombóticas venosas y/o arteriales, más que manifestaciones hemorrágicas 1
Frecuencia según tipo de heparina y contexto clínico
Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM):
Riesgo bajo (<0,1%): 1
- Tratamientos en medicina general (excepto cáncer)
- Obstetricia (excepto cirugía incluyendo cesárea)
- Trauma menor
- Tratamientos prolongados (>1 mes)
Riesgo intermedio (0,1-1%): 1
- Pacientes oncológicos
- Trauma severo
- Postoperatorio (incluyendo cirugía cardíaca)
Heparina No Fraccionada (HNF):
- Riesgo alto (>1%): 1
- Tratamiento profiláctico en cirugía
- Asistencia circulatoria
- Terapia de reemplazo renal
- Tratamientos curativos en medicina/cirugía/obstetricia
Diagnóstico de la TIH
1. Evaluación clínica con score 4T
El diagnóstico se basa en el score 4T que evalúa 4 criterios (0-2 puntos cada uno): 1
- Trombocitopenia: Intensidad de la caída del recuento plaquetario
- Timing: Cronología de la trombocitopenia respecto al inicio de heparina
- Trombosis: Presencia de eventos tromboembólicos
- oTras causas: Ausencia de otras causas de trombocitopenia
Interpretación del score 4T:
- ≤3 puntos: Baja probabilidad
- 4-5 puntos: Probabilidad intermedia
- ≥6 puntos: Alta probabilidad
2. Pruebas de laboratorio
- Confirmación biológica mediante detección de anticuerpos anti-PF4/heparina 1
- No retrasar el manejo inicial mientras se esperan resultados de laboratorio 1
Diagnóstico diferencial
Otras causas de trombocitopenia a considerar: 1, 2
- Trombocitopenia por dilución perioperatoria 1, 2
- Consumo plaquetario en circuitos extracorpóreos 1, 2
- Púrpura postransfusional 1, 2
- Inhibidores de glicoproteínas GPIIb-IIIa 1, 2
- Trombocitopenia inducida por otros fármacos 1, 2
- Síndrome antifosfolípido 1, 2
- Púrpura trombótica trombocitopénica 1, 2
- Coagulación intravascular diseminada 1, 2
Manejo inicial
Ante sospecha de TIH: 1
- Suspensión inmediata de toda forma de heparina 1
- Inicio de anticoagulación alternativa (no heparínica) 1
- Confirmación diagnóstica con pruebas de laboratorio 1
Consideraciones especiales
- En cirugía cardíaca, el perfil "bifásico" del recuento plaquetario es altamente sugestivo de TIH 1, 3
- La TIH puede ser sobrediagnosticada debido a la frecuencia de trombocitopenia en pacientes hospitalizados y la limitada especificidad de algunas pruebas inmunológicas 4
Puntos clave para la práctica clínica
- Monitorizar el recuento plaquetario según el nivel de riesgo del paciente 1
- Evaluar sistemáticamente el recuento plaquetario ante eventos clínicos inesperados (trombosis, reacciones cutáneas, etc.) 1
- No retrasar el inicio de anticoagulación alternativa mientras se espera confirmación diagnóstica 1
- Considerar que la TIH es menos frecuente con HBPM que con HNF, pero sigue siendo una complicación potencialmente grave 1