At what platelet count is the use of low molecular weight heparin (LMWH) generally avoided in patients with sepsis?

Uso de Heparina de Bajo Peso Molecular en Sepsis según Recuento Plaquetario

Se debe evitar el uso de heparina de bajo peso molecular en pacientes con sepsis cuando el recuento plaquetario es menor a 50,000/mm³, especialmente si hay riesgo de sangrado activo o se planean procedimientos invasivos. 1

Umbrales de Recuento Plaquetario y Recomendaciones

• En pacientes con sepsis, se sugiere mantener un recuento plaquetario ≥50,000/mm³ para procedimientos invasivos, cirugías o cuando hay sangrado activo 2, 1
• No se recomienda transfusión profiláctica de plaquetas en pacientes con sepsis y recuentos entre 20,000-50,000/μL en ausencia de riesgo significativo de sangrado 1
• Se indica transfusión profiláctica de plaquetas cuando el recuento es <10,000/mm³ sin sangrado aparente, o <20,000/mm³ con riesgo significativo de sangrado 2, 1

Algoritmo para el Uso de Heparina de Bajo Peso Molecular en Sepsis

1. Evaluar el recuento plaquetario actual:

   • Si es ≥50,000/mm³: Se puede administrar HBPM con monitorización regular 1
   • Si es <50,000/mm³: Evaluar riesgo-beneficio y considerar evitar HBPM 1

2. Evaluar riesgo de sangrado:

   • Presencia de sangrado activo: Evitar HBPM y transfundir plaquetas para alcanzar ≥50,000/mm³ 2, 1
   • Procedimientos invasivos planificados: Evitar HBPM y mantener recuento ≥50,000/mm³ 2, 1

3. Monitorización durante el tratamiento:

   • Realizar recuentos plaquetarios cada 2-4 días desde el día 4 hasta el día 14 de tratamiento 3
   • Si el recuento plaquetario cae ≥50% o por debajo del rango normal, considerar trombocitopenia inducida por heparina (HIT) 3

Consideraciones Importantes

• La HBPM puede mejorar la función de coagulación y reducir la respuesta inflamatoria en pacientes con sepsis cuando se usa adecuadamente 4
• Los estudios sugieren que la HBPM puede reducir la mortalidad a 28 días en pacientes con sepsis (RR=0.52, IC 95%: 0.38-0.70), pero debe usarse con precaución cuando hay trombocitopenia 4
• La dosificación una vez al día de HBPM parece estar asociada con menor riesgo de sangrado en comparación con la dosificación dos veces al día 5

Precauciones y Contraindicaciones

• Evitar el uso de HBPM en pacientes con trombocitopenia severa (<20,000/mm³) sin transfusión plaquetaria previa 1
• No se recomienda el uso de antitrombina para el tratamiento de la sepsis y el shock séptico 2
• No se recomienda el uso de plasma fresco congelado para corregir anomalías de coagulación en ausencia de sangrado o procedimientos invasivos planificados 2

La decisión de utilizar HBPM debe basarse en una evaluación cuidadosa del recuento plaquetario, el riesgo de sangrado y la necesidad de procedimientos invasivos, manteniendo siempre un umbral de seguridad de 50,000/mm³ para minimizar complicaciones hemorrágicas en pacientes con sepsis 1.