What are the complete management and treatment options, including prevention strategies, for tuberculosis according to the Indonesian guideline?

Manajemen dan Pilihan Pengobatan serta Pencegahan Tuberkulosis Berdasarkan Pedoman Indonesia

Tatalaksana Umum Tuberkulosis

Pengobatan tuberkulosis di Indonesia mengikuti strategi DOTS (Directly Observed Treatment Short-course) yang terdiri dari lima komponen utama: komitmen pemerintah, deteksi kasus melalui pemeriksaan mikroskopis sputum, pengobatan standar dengan pengawasan langsung, pasokan obat yang tidak terputus, dan sistem pencatatan pelaporan yang standar. 1

Diagnosis dan Evaluasi Awal

• Evaluasi komprehensif meliputi riwayat medis, pemeriksaan fisik, foto toraks, tes tuberkulin, dan minimal tiga spesimen sputum untuk pemeriksaan BTA, kultur, dan uji kepekaan obat 2
• Tes HIV dan konseling harus ditawarkan kepada semua pasien dengan dugaan atau konfirmasi TB 2
• Dinas kesehatan setempat harus segera diberitahu ketika TB dicurigai atau dikonfirmasi untuk memulai investigasi kontak 2

Rejimen Pengobatan Standar

• Pengobatan standar untuk TB paru baru terdiri dari fase intensif 2 bulan dengan isoniazid, rifampin, pirazinamid, dan etambutol, diikuti fase lanjutan 4 bulan dengan isoniazid dan rifampin 2, 3
• Etambutol harus dimasukkan sampai hasil uji kepekaan tersedia, kecuali jika resistensi primer terhadap isoniazid di komunitas kurang dari 4% 2
• Dosis obat yang direkomendasikan:
  • Isoniazid: 5 mg/kg (maksimum 300 mg) sehari atau 15 mg/kg (maksimum 900 mg) 2-3 kali seminggu untuk dewasa; 10-15 mg/kg (maksimum 300 mg) sehari untuk anak-anak 3
  • Pemberian piridoksin (vitamin B6) direkomendasikan pada pasien malnutrisi dan mereka yang berisiko neuropati (misalnya alkoholik dan diabetik) 3

Strategi Pengawasan Pengobatan

• Pengobatan pasien TB paling berhasil dalam kerangka komprehensif yang mengatasi masalah klinis dan sosial yang relevan dengan pasien (perawatan berpusat pada pasien) 1
• DOT (Directly Observed Therapy) merupakan elemen penting dalam pendekatan komprehensif untuk manajemen kasus TB 1
• Implementasi DOT di rumah sakit di Indonesia dilakukan oleh tim DOTS yang terdiri dari dokter, perawat, asisten apoteker, dan petugas kesehatan 4
• Penggunaan metode elektronik untuk DOT memiliki potensi untuk meningkatkan hasil pengobatan TB dan memperluas dukungan kesehatan masyarakat kepada pasien TB ketika DOT tatap muka tidak memungkinkan 1

Faktor yang Mempengaruhi Kepatuhan Pengobatan di Indonesia

• Akses sulit ke layanan kesehatan (masalah jarak/biaya perjalanan dan riwayat pindah tempat tinggal), kurangnya pengetahuan tentang TB, dan pengalaman pengobatan (kurangnya edukasi TB oleh perawat) berhubungan dengan ketidakpatuhan selama pengobatan TB 5
• Usia di bawah 35 tahun dan memiliki riwayat TB dalam keluarga juga merupakan faktor risiko ketidakpatuhan 5

Pemantauan Respons Pengobatan

• Pasien harus dipantau untuk perbaikan klinis dan konversi sputum 2
• Pasien yang tetap positif BTA pada 3 bulan harus dievaluasi kembali untuk kemungkinan kegagalan pengobatan, ketidakpatuhan, atau resistensi obat 2
• Kultur sputum harus diperoleh setiap bulan sampai dua kultur negatif berturut-turut didokumentasikan 2
• Kehadiran kavitasi pada foto toraks awal dikombinasikan dengan kultur sputum positif pada akhir fase awal pengobatan mengidentifikasi pasien berisiko tinggi untuk hasil yang buruk 1

Penanganan TB Resisten Obat

• TB-MDR (Multi-Drug Resistant Tuberculosis) didefinisikan sebagai TB dengan resistensi minimal terhadap isoniazid dan rifampin 6
• Untuk TB-MDR, direkomendasikan konsultasi dengan ahli TB untuk merancang rejimen individual berdasarkan uji kepekaan 7
• Jika resistensi obat dicurigai atau dikonfirmasi, >2 obat yang efektif harus ditambahkan ke rejimen pengobatan 1
• Peran bedah reseksi dalam penanganan pasien dengan TB-MDR paru ekstensif belum ditetapkan dalam studi acak dan hasilnya beragam 1

Pertimbangan Khusus

TB pada Pasien HIV

• Untuk pasien HIV-positif, CDC merekomendasikan pengobatan minimal 9 bulan dan setidaknya 6 bulan setelah konversi kultur terdokumentasi 2
• Pasien dengan TB, HIV, dan jumlah CD4+ <100 sel/mm³ harus menerima terapi harian selama fase intensif dan terapi harian atau tiga kali seminggu selama fase lanjutan 2
• Pasien dengan koinfeksi HIV mungkin mengalami masalah malabsorpsi, sehingga pemeriksaan kadar obat antimikobakterial, terutama pada pasien dengan penyakit HIV lanjut, mungkin diperlukan untuk mencegah munculnya TB-MDR 3

TB Ekstrapulmoner

• Prinsip dasar yang mendasari pengobatan TB paru juga berlaku untuk bentuk penyakit ekstrapulmoner 3
• Pengalaman klinis menunjukkan bahwa rejimen jangka pendek 6-9 bulan efektif untuk TB ekstrapulmoner 3
• TB milier, TB tulang/sendi, dan meningitis TB pada bayi dan anak-anak harus menerima terapi 12 bulan 3
• Penggunaan terapi tambahan seperti pembedahan dan kortikosteroid lebih sering diperlukan pada TB ekstrapulmoner dibandingkan pada penyakit paru 3

TB pada Wanita Hamil

• Streptomisin mengganggu perkembangan telinga janin dan dapat menyebabkan ketulian kongenital 3
• Penggunaan rutin pirazinamid juga tidak direkomendasikan pada kehamilan karena data teratogenisitas yang tidak memadai 3
• Rejimen pengobatan awal harus terdiri dari isoniazid dan rifampin 3
• Etambutol harus dimasukkan kecuali resistensi primer isoniazid tidak mungkin (tingkat resistensi isoniazid didokumentasikan kurang dari 4%) 3

Pencegahan Tuberkulosis

• Sebelum terapi pencegahan isoniazid dimulai, TB yang positif secara bakteriologis atau progresif secara radiografi harus disingkirkan 3
• Dosis untuk terapi pencegahan:
  • Dewasa >30 kg: 300 mg per hari dalam dosis tunggal
  • Bayi dan anak-anak: 10 mg/kg (hingga 300 mg sehari) dalam dosis tunggal 3
• Dalam situasi di mana kepatuhan dengan terapi pencegahan harian tidak dapat dipastikan, 20-30 mg/kg (tidak melebihi 900 mg) dua kali seminggu di bawah pengamatan langsung petugas kesehatan 3

Implementasi DOTS di Indonesia

• Strategi DOTS telah diimplementasikan di semua pusat kesehatan masyarakat di Provinsi Papua, Indonesia, sejak 1998 5
• Di Rumah Sakit Dr. Mohammad Hoesin di Palembang, Indonesia, tingkat kesembuhan dari BTA sputum positif adalah 82,17% (295 dari 359 pasien); 87,7% untuk kategori I dan 69,2% untuk kategori II 4
• Studi di Sulawesi Selatan membandingkan rejimen obat tunggal jangka pendek dengan kombinasi dosis tetap empat obat (4FDC), menunjukkan keluhan gastrointestinal dan otot-sendi lebih sedikit pada pasien yang diobati dengan rejimen 4FDC 8