Fisiopatología y Manejo del Accidente Cerebrovascular Embólico
El manejo del accidente cerebrovascular embólico requiere una intervención rápida con terapias de reperfusión, siendo la trombectomía endovascular el tratamiento de elección para oclusiones de grandes vasos con déficit neurológico significativo, especialmente cuando se realiza dentro de las primeras 6 horas del inicio de los síntomas.
Fisiopatología del ACV embólico
- El accidente cerebrovascular embólico ocurre cuando material embólico ocluye una arteria cerebral, causando isquemia y potencialmente infarto en el territorio vascular afectado 1
- Los émbolos pueden originarse de fuentes cardíacas (como fibrilación auricular, válvulas cardíacas o trombos intracavitarios) o arteriales (como placas ateroscleróticas carotídeas o aórticas) 1, 2
- El territorio de la arteria cerebral media es el sitio receptor más común para los émbolos, aunque también pueden afectar las arterias carótidas y la circulación posterior 1
- La embolia paradójica (paso de émbolos a través de defectos cardíacos como foramen oval permeable) es más común de lo que se apreciaba anteriormente 1
Evaluación inicial y diagnóstico
- La evaluación inmediata debe incluir una tomografía computarizada cerebral para descartar hemorragia 3
- Se recomienda realizar estudios de imagen vascular (angiografía por TC o RM) para identificar oclusiones de grandes vasos que podrían beneficiarse de trombectomía 3
- La ecocardiografía transesofágica y transtorácica son fundamentales para identificar fuentes cardioembólicas 2
- La evaluación neurológica completa debe realizarse para determinar la gravedad del déficit utilizando escalas estandarizadas como la NIHSS 3
Manejo agudo del ACV embólico
- En pacientes con oclusión de grandes vasos y déficit neurológico significativo (NIHSS ≥6), está indicada la trombectomía endovascular o aspiración del trombo 3
- El beneficio de la trombectomía endovascular es mayor cuando los pacientes son tratados dentro de las primeras 6 horas del inicio de los síntomas 3
- La trombolisis intravenosa es una estrategia razonable como puente para pacientes que se someterán a trombectomía endovascular, si el riesgo individual de sangrado lo permite 3
- La trombectomía en vasos más distales debe basarse en la consideración cuidadosa de los riesgos del procedimiento, la probabilidad de recanalización y la gravedad de los déficits clínicos 3
Control de la presión arterial y frecuencia cardíaca
- Se recomienda el control inmediato de la presión arterial en pacientes con ACV isquémico 3
- Los betabloqueantes intravenosos (propranolol, metoprolol, labetalol o esmolol) son excelentes opciones para el tratamiento inicial 3
- Los objetivos iniciales razonables son una frecuencia cardíaca menor de 60 lpm y una presión arterial sistólica entre 100 y 120 mm Hg 3
- En pacientes con contraindicaciones para betabloqueantes, el esmolol puede ser una opción viable debido a su vida media extremadamente corta 3
Manejo de complicaciones hemorrágicas
- La transformación hemorrágica del infarto cerebral embólico es más común en infartos grandes y generalmente ocurre entre las 12 y 48 horas después del inicio del ACV 4
- Para infartos embólicos grandes, se recomienda un retraso de varios días antes de la anticoagulación y esfuerzos especiales para evitar la anticoagulación excesiva e hipertensión 4
- En caso de hemorragia intracraneal, se recomienda el control inmediato de la presión arterial con el objetivo de mantener una presión arterial sistólica de 130-150 mmHg 3
- La reversión inmediata del tratamiento anticoagulante con agentes de reversión específicos está recomendada en pacientes con hemorragia intracraneal 3
Cuidados posteriores y prevención secundaria
- Después de los procedimientos de revascularización, se recomienda el ingreso de los pacientes con lesión cerebral a una unidad de ictus para proporcionar un enfoque multidisciplinario 3
- La monitorización en cuidados intensivos neurológicos durante al menos 24 horas es fundamental para detectar complicaciones 3
- Se deben mantener condiciones normotensivas y euvolémicas; sin embargo, un control estricto de la presión arterial puede ser apropiado para determinados pacientes 3
- La anticoagulación o terapia antiagregante para prevención secundaria debe individualizarse según la etiología del ACV embólico 5
Consideraciones especiales
- En pacientes con endocarditis infecciosa complicada por ACV embólico, el momento de la cirugía cardíaca debe equilibrar la gravedad de la descompensación cardíaca y la gravedad de los síntomas neurológicos 3
- Para pacientes con malformaciones arteriovenosas cerebrales que presentan ACV embólico, se recomienda un enfoque multimodal que puede incluir embolización endovascular, microcirugía o radiocirugía 3
- En pacientes con anemia falciforme, el ACV embólico tiene factores de riesgo específicos como bajas concentraciones de hemoglobina en estado estable, síndrome torácico agudo reciente y presión arterial sistólica elevada 6
El manejo óptimo del ACV embólico requiere una evaluación rápida, diagnóstico preciso y tratamiento oportuno, priorizando las terapias de reperfusión en casos elegibles para maximizar la recuperación neurológica y minimizar la discapacidad a largo plazo.