What is the treatment approach for patients with HTLV (Human T-lymphotropic virus)-related neoplastic manifestations, such as adult T-cell leukemia/lymphoma (ATL)?

Tratamiento de Manifestaciones Neoplásicas Asociadas al HTLV-1

El tratamiento para pacientes con leucemia/linfoma de células T del adulto (ATL) debe basarse en el subtipo clínico, con quimioterapia intensiva seguida de trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas (alo-HSCT) como estrategia principal para ATL agresivo, mientras que la combinación de zidovudina e interferón-alfa (AZT/IFN-α) es recomendada para subtipos indolentes o leucémicos. 1

Clasificación y Evaluación Inicial

• La ATL se clasifica en cuatro subtipos clínicos: agudo, linfoma, crónico y latente (smoldering), que requieren diferentes enfoques terapéuticos 1
• El subtipo crónico se subdivide en favorable y desfavorable según valores de LDH, BUN y albúmina sérica 2
• La evaluación diagnóstica debe incluir serología HTLV-1, citometría de flujo (CD3, CD4, CD7, CD8, CD25), análisis molecular para integración proviral de HTLV-1, y estudios de imagen 1
• Se recomienda realizar punción lumbar/evaluación del SNC en pacientes con ATL agresivo debido al alto riesgo de afectación del SNC (10-20%) 1

Estrategia Terapéutica según Subtipo

ATL Indolente (Latente favorable y Crónico favorable)

• Para pacientes con ATL latente asintomático: considerar monitorización activa 1
• Para ATL latente sintomático o crónico favorable: AZT/IFN-α con o sin trióxido de arsénico (ATO), mantenido indefinidamente si hay respuesta 1
• En regiones donde AZT/IFN-α no está disponible y hay lesiones cutáneas tumorales: considerar quimioterapia con o sin terapias tópicas/fototerapia seguida de alo-HSCT 1
• Para lesiones cutáneas no tumorosas donde AZT/IFN-α no está disponible: terapias dirigidas a la piel y monitorización activa 1

ATL Agresivo (Agudo, Linfoma y Crónico desfavorable)

• ATL crónico desfavorable: AZT/IFN-α con o sin ATO; si no está disponible o hay progresión, quimioterapia seguida de alo-HSCT 1
• ATL agudo con ganglios linfáticos/tumores no voluminosos: AZT/IFN-α o quimioterapia intensiva 1
• ATL agudo con enfermedad voluminosa o progresión con AZT/IFN-α: quimioterapia intensiva 1
• ATL tipo linfoma: quimioterapia intensiva para todos los pacientes; donde esté disponible, considerar AZT/IFN-α concurrente o secuencial como mantenimiento 1
• Considerar alo-HSCT temprano para todos los pacientes elegibles con ATL agresivo 1, 3

Regímenes de Quimioterapia Recomendados

• En Japón: VCAP-AMP-VECP (LSG15 modificado) o EPOCH 1
• Fuera de Japón: CHOP, CHOEP, DA-EPOCH o Hyper-CVAD 1
• La versión de Miami del LSG15 modificado omite la ranimustina y utiliza vincristina en lugar de vindesina 1

Profilaxis y Consideraciones Especiales

• Profilaxis del SNC: se recomienda quimioterapia intratecal (metotrexato, citarabina y corticosteroides) para todos los pacientes con ATL agresivo 1
• Profilaxis antimicrobiana: trimetoprima-sulfametoxazol y profilaxis contra estrongiloidiasis 1
• Para pacientes ancianos o no elegibles para trasplante: considerar dosis reducidas de quimioterapia o AZT/IFN, seguido de estrategias de mantenimiento (quimioterapia oral como etopósido o sobuzoxano) 1

Enfermedad Recidivante o Refractaria

• Considerar agentes únicos o regímenes de quimioterapia combinada alternativa que contengan platino, etopósido y/o citarabina en dosis altas 1
• En Japón, mogamulizumab y lenalidomida están aprobados para ATL agresivo recidivante/refractario 1, 2
• Evitar mogamulizumab dentro de los 50 días previos al alo-HSCT 1
• La radioterapia localizada es efectiva para la paliación en ATL 1

Trasplante de Células Madre Hematopoyéticas

• El alo-HSCT ha demostrado lograr supervivencia a largo plazo en aproximadamente un tercio de los pacientes trasplantados 4, 2
• Se prefieren donantes HTLV-1 seronegativos para evitar el riesgo de ATL derivado del donante 1
• Tanto el acondicionamiento mieloablativo como el de intensidad reducida (RIC) se han utilizado en pacientes con ATL; los regímenes RIC son cada vez más utilizados debido a la edad media avanzada de los pacientes 1

Puntos Clave y Advertencias

• La ATL tiene mal pronóstico con quimioterapia convencional; es crucial considerar tempranamente AZT/IFN-α y alo-HSCT 3
• La derivación temprana a un centro de trasplante en el momento del diagnóstico es fuertemente recomendada, especialmente en pacientes con características de alto riesgo 1
• Con enfermedad progresiva, el resultado clínico después del alo-HSCT es pobre, por lo que es crucial realizar un alo-HSCT mientras la ATL está controlada para maximizar la tasa de curación 1