What are the complications of stenosis bypass and how are they managed?

Complicaciones del Bypass de Estenosis

Las complicaciones del bypass varían según el momento de presentación: la isquemia temprana (<30 días) generalmente refleja trombosis del injerto, mientras que la isquemia tardía (>1 año) se debe principalmente a aterosclerosis progresiva del injerto venoso, con riesgos significativos de embolización distal e infarto periprocedimiento.

Complicaciones Tempranas (Menos de 30 Días Postoperatorios)

Fallo del Injerto por Trombosis

• La isquemia recurrente temprana usualmente refleja fallo del injerto secundario a trombosis, afectando tanto injertos de vena safena como arteriales 1
• La revascularización coronaria de emergencia está indicada para definir la causa anatómica y determinar el mejor tratamiento 1
• La intervención coronaria percutánea (ICP) de emergencia puede aliviar exitosamente la isquemia en la mayoría de pacientes mediante recanalizacion de trombosis aguda o tratamiento de estenosis focal 1

Manejo Endovascular Temprano

• La angioplastia con balón a través de líneas de sutura puede realizarse de forma segura dentro de días después de la cirugía 1
• La terapia fibrinolítica intracoronaria debe administrarse con precaución durante la primera semana postoperatoria debido al riesgo hemorrágico 1
• La trombectomía mecánica con tecnologías más nuevas puede ser efectiva sin el riesgo asociado de fibrinólisis 1
• El soporte con balón de contrapulsación intraaórtico debe considerarse en contexto de hipotensión sistémica o disfunción ventricular izquierda severa 1

Monitoreo Postoperatorio

• Después de ICP no urgente con complicaciones o resultados subóptimos, es razonable monitorear arritmias e isquemia por ≥24 horas o hasta que la complicación se resuelva 1
• Las complicaciones que requieren observación cuidadosa incluyen: dolor torácico persistente con cambios electrocardiográficos, hipotensión, arritmias severas, y evidencia angiográfica de disección significativa o trombo residual 1
• El cierre agudo es más probable dentro de minutos de la inflación del balón, pero el cierre subagudo puede ocurrir más tarde, con una mediana de 24 horas 1

Complicaciones Intermedias (1-12 Meses)

Estenosis Perianastomótica

• La causa usual es estenosis perianastomótica del injerto por hiperplasia intimal 1
• Las estenosis anastomóticas distales (arteriales y venosas) responden bien a dilatación con balón sola y tienen pronóstico a largo plazo más favorable que estenosis del cuerpo medio o anastomosis proximal del injerto venoso 1
• La reestenosis puede ser menos frecuente con el despliegue de stent comparado con angioplastia con balón sola 1
• Los resultados inmediatos de ICP en estenosis del cuerpo medio, ostiales o anastomóticas distales pueden mejorarse con despliegue de stent coronario 1

Tecnologías Ablativas

• Las tecnologías ablativas como aterectomía direccional o angioplastia coronaria con láser excimer pueden facilitar la angioplastia y despliegue de stent en pacientes con estenosis aorto-ostiales del injerto venoso 1

Injertos de Arteria Mamaria Interna

• Las estenosis en la porción media u origen del injerto de arteria mamaria interna son poco comunes pero responden a dilatación con balón con despliegue de stent cuando es factible 1
• El seguimiento a largo plazo después de angioplastia de arteria mamaria interna ha demostrado beneficio sostenido y alivio de isquemia en la mayoría de pacientes 1

Complicaciones Tardías (Más de 1 Año)

Aterosclerosis Progresiva del Injerto

• La isquemia que ocurre más de 1 año postoperatoriamente usualmente refleja desarrollo de nuevas estenosis en conductos del injerto y/o vasos nativos 1
• A los 3 años o más después de implantación de injerto de vena safena, la placa aterosclerótica es frecuentemente evidente y a menudo progresiva 1

Riesgos de Intervención Percutánea Tardía

• Estas lesiones pueden ser friables y frecuentemente tienen formación de trombo asociado, contribuyendo a flujo lento, embolización distal e infarto miocárdico periprocedimiento 1
• El flujo lento ocurre más frecuentemente en injertos con compromiso aterosclerótico difuso y trombo demostrable angiográficamente 1

Complicaciones Tromboembólicas

• La terapia fibrinolítica prolongada se ha asociado con infarto miocárdico tromboembólico, hemorragia intracraneal, hemorragia intramiocárdica, y complicaciones del sitio de acceso vascular 1

Complicaciones Específicas del Bypass Extraanatómico

Bypass Carotídeo-Subclavio

• La reparación quirúrgica se asocia con baja morbilidad y mortalidad y excelente permeabilidad a largo plazo 1
• Las tasas de complicaciones perioperatorias son menores con cirugía de bypass (5.9%) comparado con stenting endovascular (15.1%) 1
• No hubo casos de accidente cerebrovascular o mortalidad perioperatoria en pacientes seleccionados para cirugía de bypass 1

Revascularización Endovascular

• Las complicaciones en el grupo de stent incluyen tromboembolismo, insuficiencia cardíaca, edema del brazo después de reperfusión, pseudoaneurisma arterial y muerte 1
• La permeabilidad primaria después de bypass quirúrgico fue 100% al año y 96% a 5 años, mientras que con terapia endovascular fue 93% al año y 70% a 5 años 1
• La libertad de síntomas recurrentes fue mayor en el grupo de bypass quirúrgico (P<0.0001) 1

Consideraciones Especiales

Pacientes con Cirugía de Bypass Previa

• Los pacientes con estenosis tardías (>5 años) de múltiples injertos venosos o estenosis tardías en injerto venoso de arteria descendente anterior izquierda deben tener reoperación en ausencia de contraindicaciones mayores 1
• Los pacientes con estenosis tempranas (<5 años) en injertos venosos no parecen tener mejor tasa de supervivencia con reoperación, aunque su estado sintomático mejora 1
• El umbral para evaluación angiográfica debe ser bajo para pacientes que desarrollan angina estable crónica >5 años después de cirugía, especialmente cuando se documenta isquemia de forma no invasiva 1

Factores de Riesgo de Mortalidad Postoperatoria

• Los factores de riesgo para mortalidad y morbilidad perioperatoria después de cirugía de CABG se dividen en tres categorías: características del paciente, características del clínico y factores postoperatorios 2
• Hasta 14% de estos pacientes se presentan al departamento de emergencias dentro de 30 días del alta con complicaciones postoperatorias 2

Trampas Comunes a Evitar

• No subestimar el riesgo de embolización distal en injertos venosos tardíos: estos injertos tienen placa friable y trombo asociado que aumenta significativamente el riesgo de complicaciones durante ICP 1
• Evitar fibrinólisis en la primera semana postoperatoria: preferir trombectomía mecánica para reducir riesgo hemorrágico 1
• No asumir que todos los injertos responden igual: las estenosis anastomóticas distales tienen mejor pronóstico que las del cuerpo medio o proximales 1
• Considerar soporte hemodinámico temprano: el flujo en conductos de injerto venoso es dependiente de presión, requiriendo soporte con balón de contrapulsación en casos de hipotensión o disfunción ventricular 1