Tratamiento de la Estenosis Coronaria
El tratamiento de la estenosis coronaria requiere una estrategia combinada que incluye terapia médica óptima como base fundamental, con revascularización (intervención coronaria percutánea con stent o cirugía de bypass) reservada para pacientes con síntomas refractarios o anatomía de alto riesgo.
Terapia Médica Óptima (Prevención de Eventos)
La terapia médica es el pilar fundamental para todos los pacientes con estenosis coronaria y debe iniciarse inmediatamente:
Terapia Antitrombótica
- Aspirina 75-100 mg diarios está recomendada en todos los pacientes con infarto previo o revascularización previa 1
- Clopidogrel 75 mg diarios está recomendado como alternativa en pacientes con intolerancia a la aspirina 1
Terapia Hipolipemiante
- Estatinas están recomendadas en todos los pacientes con síndrome coronario crónico, independientemente del perfil lipídico 1
- Si no se alcanzan las metas con dosis máxima tolerada de estatina, se recomienda combinación con ezetimiba 1
- Para pacientes de muy alto riesgo que no alcanzan metas con estatina más ezetimiba, se recomienda añadir inhibidor de PCSK9 1
Inhibidores de la ECA
- Los inhibidores de la ECA (o ARA-II) están recomendados en presencia de insuficiencia cardíaca, hipertensión o diabetes 1
Protección Gástrica
- Se recomienda el uso concomitante de inhibidor de bomba de protones en pacientes que reciben aspirina en monoterapia, doble antiagregación o anticoagulación oral en monoterapia con alto riesgo de sangrado gastrointestinal 1
Control de Síntomas (Alivio de Angina/Isquemia)
Primera Línea
- Nitratos de acción corta están recomendados para alivio inmediato de angina de esfuerzo 1
- Betabloqueadores y/o bloqueadores de canales de calcio están indicados como tratamiento de primera línea para controlar frecuencia cardíaca y síntomas 1
Precaución importante: Los nitratos no están recomendados en pacientes con miocardiopatía hipertrófica obstructiva o coadministración de inhibidores de fosfodiesterasa 1
Revascularización: Cuándo y Cómo
Indicaciones para Revascularización
La revascularización está indicada cuando:
- Existe angina inaceptable a pesar de terapia médica óptima con estenosis significativa (>50% tronco común izquierdo o >70% en arterias no-tronco común) 1
- Pacientes con estenosis significativa en quienes la terapia médica óptima no puede implementarse por contraindicaciones, efectos adversos o preferencia del paciente 1
Elección entre PCI y Cirugía de Bypass (CABG)
PCI con Stent está Indicada:
- Enfermedad de un solo vaso con angina refractaria a terapia médica 1
- Enfermedad de tronco común izquierdo no protegido en pacientes seleccionados con: 1) condiciones anatómicas asociadas con bajo riesgo de complicaciones (ej. score SYNTAX bajo <22, enfermedad ostial o del tronco) y 2) características clínicas que predicen riesgo quirúrgico significativamente aumentado (ej. riesgo STS de mortalidad operatoria >5%) 1
- Síndrome coronario agudo cuando el tronco común izquierdo no protegido es la lesión culpable y el paciente no es candidato para CABG 1
CABG está Preferida sobre PCI:
- Enfermedad de tronco común izquierdo significativa (>50%) para mejorar supervivencia 1
- Enfermedad de 3 vasos con estenosis significativas (>70%) con o sin compromiso de descendente anterior proximal, o enfermedad de descendente anterior proximal más otra arteria coronaria mayor 1
- Enfermedad compleja de 3 vasos (ej. score SYNTAX ≥22) con o sin compromiso de descendente anterior proximal en pacientes que son buenos candidatos para CABG 1
Terapia Post-PCI
Después de implantación de stent coronario:
- Aspirina 75-100 mg diarios está recomendada 1
- Clopidogrel 75 mg diarios después de carga apropiada (ej. 600 mg, >5 días, o terapia de mantenimiento) está recomendado, además de aspirina, por 6 meses después de stent coronario, independientemente del tipo de stent, a menos que esté indicada duración más corta (1-3 meses) por riesgo u ocurrencia de sangrado que amenace la vida 1
Manejo de Reestenosis
Si ocurre reestenosis clínica:
- Se recomienda que pacientes con reestenosis después de PTCA exitosa inicial sean considerados para PCI repetida con colocación de stent 1
- Cada vez que recurre la reestenosis, debe considerarse métodos alternativos de revascularización, particularmente CABG, así como terapia médica continuada 1
Para reestenosis intra-stent:
- La radiación vascular intracoronaria con radiación gamma o beta es la terapia más prometedora, reduciendo la probabilidad de reestenosis repetida de 50-60% a 25-35% 1
Consideraciones Especiales
Pacientes con Fibrilación Auricular
- Cuando se inicia anticoagulación oral en paciente con FA elegible para NOAC, se recomienda un NOAC en preferencia a antagonista de vitamina K 1
- En pacientes post-PCI con FA, se recomienda que se use un NOAC (apixaban 5 mg bid, dabigatran 150 mg bid, edoxaban 60 mg od, o rivaroxaban 20 mg od) en preferencia a antagonista de vitamina K en combinación con terapia antiagregante 1
- No se recomienda el uso de ticagrelor o prasugrel como parte de triple terapia antitrombótica con aspirina y anticoagulante oral 1
Evaluación Funcional de Estenosis Intermedias
- Para estenosis intermedias (30-70%), la medición de reserva fraccional de flujo (FFR) con punto de corte ≤0.8 define significancia hemodinámica y guía la necesidad de revascularización 1, 2, 3
- La evaluación anatómica sola (por angiografía o tomografía) no correlaciona bien con la significancia funcional de estenosis intermedias 2
Modificación de Estilo de Vida
- Rehabilitación cardíaca basada en ejercicio está recomendada como medio efectivo para lograr estilo de vida saludable y manejar factores de riesgo 1
- Vacunación anual contra influenza está recomendada, especialmente en ancianos 1
- Educación del paciente sobre la enfermedad, factores de riesgo y estrategia de tratamiento está recomendada 1
Trampa común a evitar: No realizar revascularización sin criterios anatómicos o fisiológicos apropiados, ya que esto puede causar daño sin beneficio 1. La terapia médica óptima debe optimizarse primero en la mayoría de pacientes con enfermedad estable.