Clasificación de la Falla Cardíaca Aguda
La falla cardíaca aguda se clasifica principalmente mediante tres sistemas complementarios: la clasificación clínica de seis presentaciones según la Sociedad Europea de Cardiología, la clasificación hemodinámica de Forrester (frío/caliente y seco/húmedo), y la clasificación de Killip para pacientes con infarto agudo de miocardio. 1
Clasificación Clínica Principal (ESC)
La clasificación más completa identifica seis presentaciones clínicas distintas que guían el manejo y tienen implicaciones pronósticas diferentes 1:
Tipo I: Falla Cardíaca Descompensada Aguda
- Signos y síntomas leves de falla cardíaca que no cumplen criterios de shock cardiogénico, edema pulmonar o crisis hipertensiva 1
- Frecuencia cardíaca alta, presión arterial baja-normal, índice cardíaco bajo-normal 1
- Congestión leve con hipoperfusión presente pero sin daño de órgano terminal 1
Tipo II: Falla Cardíaca Aguda con Hipertensión/Crisis Hipertensiva
- Presión arterial elevada con función ventricular izquierda relativamente preservada 1
- Radiografía de tórax compatible con edema pulmonar agudo 1
- Frecuencia cardíaca usualmente alta con congestión e hipoperfusión presentes 1
Tipo III: Edema Pulmonar Agudo
- Distrés respiratorio severo verificado por radiografía de tórax 1
- Estertores pulmonares y ortopnea con saturación de O₂ usualmente <90% en aire ambiente antes del tratamiento 1
- Presión capilar pulmonar elevada con índice cardíaco bajo 1
Tipo IV: Shock Cardiogénico
El shock cardiogénico se define como evidencia de hipoperfusión tisular inducida por falla cardíaca después de corregir la precarga 1:
- IVa (Shock Cardiogénico): Presión arterial sistólica <90 mmHg o caída de presión arterial media >30 mmHg, gasto urinario <0.5 ml/kg/h, frecuencia cardíaca >60 lpm con o sin evidencia de congestión orgánica 1
- IVb (Shock Cardiogénico Severo): Presión arterial muy baja con hipoperfusión severa y daño de órgano terminal 1
- Existe un continuo desde síndrome de bajo gasto cardíaco hasta shock cardiogénico 1
Tipo V: Falla de Alto Gasto
- Gasto cardíaco alto con frecuencia cardíaca elevada (arritmias, tirotoxicosis, anemia, enfermedad de Paget) 1
- Extremidades calientes, congestión pulmonar, a veces presión arterial baja similar al shock séptico 1
Tipo VI: Falla Cardíaca Derecha Aguda
- Síndrome de bajo gasto con presión venosa yugular aumentada, hepatomegalia e hipotensión 1
- Índice cardíaco bajo con presiones de llenado bajas 1
Clasificación Hemodinámica de Forrester
Esta clasificación basada en el examen físico a la cabecera del paciente identifica cuatro perfiles según la presencia/ausencia de congestión ("húmedo" vs. "seco") e hipoperfusión ("frío" vs. "caliente") 1:
- Caliente y Húmedo: Bien perfundido y congestionado (presentación más común) 1
- Frío y Húmedo: Hipoperfundido y congestionado 1
- Frío y Seco: Hipoperfundido sin congestión 1
- Caliente y Seco: Compensado, bien perfundido sin congestión 1
Los parámetros hemodinámicos originales definen hipoperfusión como índice cardíaco <2.2 L/min/m² y congestión como presión capilar pulmonar >18 mmHg 1. La mortalidad original reportada fue 2.2% en grupo I, 10.1% en grupo II, 22.4% en grupo III, y 55.5% en grupo IV 1.
Esta clasificación es útil para guiar la terapia en la fase inicial y tiene valor pronóstico, con estudios recientes mostrando que pacientes con congestión residual al alta tienen mayor mortalidad a un año (28.0% vs. 18.5%) 2.
Clasificación de Killip (para Infarto Agudo de Miocardio)
Diseñada específicamente para estimar la severidad del daño miocárdico en el tratamiento del IAM 1:
- Clase I: Sin falla cardíaca, sin signos clínicos de descompensación cardíaca 1
- Clase II: Falla cardíaca con estertores, galope S3 e hipertensión venosa pulmonar; congestión pulmonar con estertores húmedos en la mitad inferior de los campos pulmonares 1
- Clase III: Falla cardíaca severa con edema pulmonar franco y estertores en todos los campos pulmonares 1
- Clase IV: Shock cardiogénico con hipotensión (PAS <90 mmHg) y evidencia de vasoconstricción periférica como oliguria, cianosis y diaforesis 1
Consideraciones Importantes
Las clasificaciones de Killip y Forrester han sido validadas en falla cardíaca aguda después de IAM y por lo tanto se aplican mejor a falla cardíaca aguda de novo 1. Para descompensación de falla cardíaca crónica, la clasificación clínica de severidad basada en hallazgos clínicos es más aplicable 1.
Un enfoque adicional clasifica a los pacientes según la presencia de precipitantes/causas que requieren corrección urgente: síndrome coronario agudo, emergencia hipertensiva, arritmias rápidas o bradicardia/trastornos de conducción severos, causa mecánica aguda subyacente, o embolia pulmonar aguda 1.
La congestión residual al alta hospitalaria ocurre en 30.9% de los pacientes y se asocia con mayor mortalidad a un año 2. Los factores independientemente asociados con mayor riesgo de congestión al alta incluyen regurgitación tricuspídea, diabetes, anemia y clase funcional NYHA alta 2.