How to manage a 59-year-old patient with symptomatic hyponatremia (low sodium level), presenting with vertiginous symptoms, and a history of hypertension (HTA) treated with Hydrochlorothiazide (HCTZ), a diuretic?

Manejo de Hiponatremia Sintomática Inducida por Hidroclorotiazida

Evaluación Inicial y Diagnóstico

Este paciente presenta hiponatremia sintomática moderada-severa (sodio 127.7 mmol/L) causada por hidroclorotiazida en el contexto de pérdidas gastrointestinales, requiriendo suspensión inmediata del diurético y corrección cuidadosa con solución salina hipertónica al 3%. 1, 2

Clasificación de la Hiponatremia

• Severidad: Sodio 127.7 mmol/L = hiponatremia moderada (125-129 mmol/L) 1, 3
• Estado de volumen: Hipovolémico (diarrea 4 días, ingesta oral pobre, uso de hidroclorotiazida) 1, 2
• Síntomas: Vértigo sintomático indica necesidad de tratamiento activo 1, 4

Mecanismo Fisiopatológico

La hidroclorotiazida bloquea la reabsorción de sodio y cloro en el túbulo distal, causando pérdida excesiva de sodio, potasio e hidrógeno 2. Las deposiciones blandas (4/día x 1 semana) agravan la depleción de volumen y sodio 1, 2.

Cálculo de Osmolaridad Efectiva

Osmolaridad efectiva = 2 × [Na] + [Glucosa]/18

• Osmolaridad efectiva = 2 × 127.7 + 113/18 = 261.7 mOsm/kg 1
• Esto confirma hiponatremia hipoosmolar verdadera (<280 mOsm/kg) 1, 5

Plan de Corrección con Solución Hipertónica

Suspensión Inmediata de Hidroclorotiazida

Debe suspenderse inmediatamente la hidroclorotiazida dado que el sodio está <130 mmol/L y el paciente es sintomático 1, 2. La FDA advierte específicamente sobre hiponatremia dilucional potencialmente mortal con tiazidas 2.

Cálculo del Déficit de Sodio

Fórmula: Déficit de sodio = (Sodio deseado - Sodio actual) × 0.5 × peso corporal (kg) 1, 6

• Objetivo inicial: aumentar sodio a 133-134 mmol/L (incremento de 6 mmol/L) 1, 6
• Déficit = (134 - 127.7) × 0.5 × peso = 3.15 × peso (kg) mEq de sodio 1, 6

Velocidad de Corrección con Solución Hipertónica al 3%

Para hiponatremia sintomática moderada sin síntomas neurológicos severos:

• Meta de corrección: 6 mmol/L en las primeras 6 horas O hasta que los síntomas mejoren 1, 6
• Límite máximo: NO exceder 8 mmol/L en 24 horas 1, 6, 4
• Velocidad inicial: 0.5-1 mmol/L por hora 1, 5

Solución salina hipertónica al 3% contiene 513 mEq/L de sodio 1, 6

Cálculo práctico de infusión:

• Para aumentar sodio 1 mmol/L/hora: aproximadamente 1-2 mL/kg/hora de NaCl 3% 1, 5
• Ejemplo para paciente de 70 kg: 70-140 mL/hora de NaCl 3% 1

Protocolo de Administración Específico

Opción 1 (Síntomas moderados - vértigo sin alteración mental severa):

• Iniciar NaCl 3% a 50-100 mL/hora en infusión continua 1, 6
• Monitorear sodio cada 2-4 horas durante corrección activa 1, 6
• Ajustar velocidad según respuesta 1

Opción 2 (Si síntomas empeoran):

• Bolos de 100 mL de NaCl 3% en 10 minutos, repetir hasta 3 veces cada 10 minutos si persisten síntomas 1, 3
• Esto aumenta sodio aproximadamente 2 mmol/L por bolo 1

Manejo Adicional Esencial

Reposición de Volumen

Después de iniciar NaCl 3%, agregar solución salina isotónica (0.9%) para restaurar volumen intravascular dado el estado hipovolémico 1, 6. La hiponatremia hipovolémica responde bien a solución salina normal 1.

Monitoreo de Electrolitos

• Sodio sérico: cada 2 horas durante las primeras 6 horas, luego cada 4-6 horas 1, 6
• Potasio: el paciente tiene K 4.2 mmol/L (normal), pero monitorear porque las tiazidas causan hipocalemia 2
• Vigilar signos de corrección excesiva: si sodio aumenta >8 mmol/L en 24 horas, considerar desmopresina o agua libre para relentizar 1, 6

Prevención del Síndrome de Desmielinización Osmótica

Este paciente tiene factores de riesgo moderados:

• Hiponatremia moderada (127.7 mmol/L) 1
• Posible desnutrición (ingesta pobre 1 semana) 1

Límites estrictos de corrección:

• Máximo 6 mmol/L en primeras 6 horas 1, 6
• Máximo 8 mmol/L en 24 horas 1, 6, 4
• Nunca exceder 10-12 mmol/L en 24 horas 1, 5

Manejo de Diarrea

• Evaluar causa de deposiciones blandas (infecciosa vs funcional) 1
• Considerar loperamida si no hay contraindicaciones 1
• Rehidratación oral con soluciones que contengan sodio una vez tolerando vía oral 1, 6

Errores Comunes a Evitar

• NO usar restricción hídrica en hiponatremia hipovolémica - esto empeora el cuadro 1, 2
• NO usar soluciones hipotónicas (dextrosa 5%) - agravan la hiponatremia 1
• NO continuar hidroclorotiazida con sodio <130 mmol/L 1, 2
• NO corregir demasiado rápido (>8 mmol/L/24h) - riesgo de desmielinización osmótica 1, 4
• NO olvidar monitoreo frecuente - la corrección puede acelerarse inesperadamente con diuresis 1, 6

Transición a Manejo Oral

Una vez que sodio alcance 130-135 mmol/L y síntomas resuelvan:

• Suspender NaCl 3% 1
• Continuar solución salina 0.9% hasta euvolemia 1, 6
• Considerar tabletas de cloruro de sodio 100 mEq tres veces al día si necesita suplementación oral 6
• Dieta normal en sodio (no restricción) 1, 6
• NO reiniciar hidroclorotiazida - considerar antihipertensivo alternativo 1, 2

Vigilancia Post-Corrección

• Monitorear sodio diariamente hasta estabilización >135 mmol/L 1
• Vigilar signos de síndrome de desmielinización osmótica días 2-7 post-corrección: disartria, disfagia, disfunción oculomotora, cuadriparesia 1, 4
• Control ambulatorio de electrolitos en 1 semana 1