How to diagnose a disrupted ectopic pregnancy in a puskesmas setting?

Diagnosis Kehamilan Ektopik Terganggu di Puskesmas

Di setting puskesmas, diagnosis kehamilan ektopik terganggu harus dibuat berdasarkan kombinasi gejala klinis, pemeriksaan fisik, tes kehamilan urin/serum β-hCG, dan USG transvaginal jika tersedia—dengan rujukan segera ke fasilitas yang lebih lengkap jika dicurigai ruptur atau pasien tidak stabil hemodinamik. 1, 2

Pendekatan Diagnostik Sistematis

1. Identifikasi Pasien Berisiko Tinggi

Setiap wanita usia reproduktif dengan keluhan berikut harus dilakukan tes kehamilan: 3, 1

• Nyeri abdomen atau pelvis
• Perdarahan pervaginam
• Sinkop atau pusing
• Hipotensi atau tanda syok

Faktor risiko penting yang meningkatkan kecurigaan: 1, 2

• Riwayat penyakit radang panggul
• Riwayat kehamilan ektopik sebelumnya
• Riwayat operasi tuba
• Merokok
• Infertilitas atau penggunaan teknologi reproduksi berbantu
• Namun perlu diingat: banyak pasien dengan kehamilan ektopik tidak memiliki faktor risiko yang dapat diidentifikasi 2

2. Pemeriksaan Klinis yang Harus Dilakukan

Tanda vital dan stabilitas hemodinamik: 1, 2

• Takikardia, hipotensi, atau hipotensi ortostatik menunjukkan kemungkinan ruptur
• Pasien dengan tanda peritonitis atau instabilitas hemodinamik memerlukan rujukan segera untuk pembedahan

Pemeriksaan fisik spesifik: 3, 1

• Nyeri tekan adneksa (unilateral atau bilateral)
• Nyeri goyang serviks
• Tanda-tanda iritasi peritoneal (defans muskuler, nyeri lepas)
• Massa adneksa pada pemeriksaan bimanual (meskipun tidak selalu teraba)

3. Pemeriksaan Penunjang di Puskesmas

Tes kehamilan (β-hCG): 3, 1, 2

• Tes kehamilan urin positif mengkonfirmasi kehamilan
• Jika tersedia, β-hCG kuantitatif serum lebih informatif
• Penting: Tidak ada nilai β-hCG tunggal yang dapat menyingkirkan kehamilan ektopik 4, 5

USG (jika tersedia di puskesmas): 4

• USG transvaginal adalah modalitas terbaik dengan sensitivitas 99% dan spesifisitas 84% 4

• Temuan diagnostik kehamilan ektopik:

  • Kantung gestasi ekstrauterin dengan yolk sac atau janin (100% spesifik tetapi jarang ditemukan) 4
  • "Tubal ring" klasik: massa ekstrauterin dengan pusat cairan dan pinggir hiperekoik 4
  • Massa heterogen kompleks di adneksa, terpisah dari ovarium 4
  • Cairan bebas dengan ekogenisitas (darah) di cavum Douglas 4

• Temuan sugestif kehamilan ektopik terganggu/ruptur:

  • Cairan bebas dalam jumlah sedang hingga banyak dengan ekogenisitas 4
  • Massa adneksa kompleks tanpa kehamilan intrauterin 4

4. Interpretasi Kombinasi β-hCG dan USG

Zona diskriminatori (discriminatory zone): 4, 6, 5

• Pada β-hCG >3.000 mIU/mL, kantung gestasi intrauterin harus terlihat pada USG transvaginal 4, 6
• Tidak adanya kehamilan intrauterin pada β-hCG >3.000 mIU/mL sangat sugestif (tetapi tidak diagnostik) untuk kehamilan ektopik 4, 6
• Peringatan: Jangan membuat diagnosis definitif kehamilan ektopik hanya berdasarkan β-hCG ≤3.000 mIU/mL tanpa temuan USG positif 4, 6

Pregnancy of Unknown Location (PUL): 5, 1, 2

• Jika tes kehamilan positif tetapi USG tidak menunjukkan kehamilan intrauterin maupun ektopik
• Pasien stabil dengan PUL memerlukan follow-up ketat dengan β-hCG serial setiap 48 jam 5, 2
• Pada β-hCG <1.000 mIU/mL dengan USG indeterminat, risiko kehamilan ektopik 21-40% 4

5. Kriteria Rujukan Segera

Rujukan SEGERA ke rumah sakit untuk pembedahan jika: 1, 2

• Tanda-tanda peritonitis atau instabilitas hemodinamik
• Perdarahan intraabdominal masif (cairan bebas banyak pada USG)
• Nyeri abdomen berat yang progresif
• Aktivitas jantung janin terdeteksi di luar uterus 1
• β-hCG sangat tinggi dengan massa ektopik besar 1

Rujukan untuk evaluasi lanjut jika: 1, 2

• Kehamilan ektopik terkonfirmasi pada pasien stabil (untuk pertimbangan terapi medis atau bedah)
• PUL dengan β-hCG >2.000-3.000 mIU/mL tanpa kehamilan intrauterin 4, 5
• Ketidakmampuan untuk follow-up ketat 2

Pitfall yang Harus Dihindari

• Jangan menunda rujukan pada pasien dengan tanda instabilitas hemodinamik sambil menunggu hasil laboratorium 1, 2
• Jangan menyingkirkan kehamilan ektopik hanya karena β-hCG rendah—27-45% kehamilan ektopik terjadi pada β-hCG <1.000-2.000 mIU/mL 4
• Jangan keliru membedakan corpus luteum dengan kehamilan ektopik—corpus luteum biasanya <3 cm, kistik dengan dinding tebal, dan bergerak bersama ovarium 4
• Jangan keliru membedakan pseudogestational sac dengan kantung gestasi sejati—kantung gestasi sejati berbentuk bulat dan terletak di dalam desidua 6
• Jangan mengandalkan tidak adanya faktor risiko untuk menyingkirkan kehamilan ektopik 2

Algoritma Praktis untuk Puskesmas

1. Pasien dengan tes kehamilan positif + gejala (nyeri/perdarahan):

   • Periksa tanda vital dan stabilitas hemodinamik 1, 2
   • Jika tidak stabil → rujuk SEGERA 1, 2
   • Jika stabil → lakukan USG (jika tersedia) 4, 1

2. Jika USG menunjukkan kehamilan intrauterin definitif:

   • Kehamilan ektopik sangat tidak mungkin (kecuali kehamilan heterotopik yang sangat jarang) 7

3. Jika USG tidak menunjukkan kehamilan intrauterin:

   • Cari tanda kehamilan ektopik (tubal ring, massa adneksa, cairan bebas) 4
   • Jika ditemukan → rujuk untuk manajemen definitif 1
   • Jika tidak ditemukan (PUL) → rujuk untuk follow-up β-hCG serial dan USG ulang 5, 2

4. Jika USG tidak tersedia di puskesmas:

   • Rujuk semua pasien dengan tes kehamilan positif + gejala untuk evaluasi USG 1, 2
   • Rujuk SEGERA jika ada tanda instabilitas atau peritonitis 1, 2