What are the treatment options for lung cancer?

Điều trị Ung thư phổi

Phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn là phương pháp điều trị tiêu chuẩn cho ung thư phổi không tế bào nhỏ (NSCLC) giai đoạn I và II, trong khi hóa xạ trị đồng thời là lựa chọn ưu tiên cho bệnh giai đoạn III tiến triển tại chỗ không thể phẫu thuật được. 1

Điều trị theo giai đoạn bệnh

Giai đoạn I và II (Bệnh giai đoạn sớm)

Phẫu thuật:

• Cắt thùy phổi (lobectomy) là phương pháp phẫu thuật tiêu chuẩn cho khối u T1-T2, vì tỷ lệ tái phát tại chỗ thấp hơn so với cắt bỏ hạn chế 1
• Cắt bỏ hạn chế (segmentectomy hoặc wedge resection) có thể được xem xét cho khối u T1a, đặc biệt là ung thư biểu mô tuyến type ít xâm lấn 1
• Phẫu thuật nội soi lồng ngực hỗ trợ video (VATS) được ưu tiên hơn mở ngực truyền thống do giảm biến chứng sau mổ và cải thiện chất lượng cuộc sống 1
• Đánh giá tối thiểu 6 hạch/vị trí hạch trong phẫu thuật, trong đó 3 vị trí phải là hạch trung thất, bao gồm vị trí dưới carina 1

Xạ trị cho bệnh nhân không phẫu thuật được:

• Xạ trị cắt bỏ định vị (SABR/SBRT) nên được ưu tiên hơn xạ trị ngoài thông thường cho bệnh nhân giai đoạn T1-2N0M0 không thể phẫu thuật hoặc từ chối phẫu thuật 1
• Liều sinh học tương đương (BED10) tối thiểu 100 Gy được khuyến cáo 1
• Đối với khối u trung tâm, khối u lớn hoặc bệnh phổi nặng, nên điều chỉnh liều (giảm liều hoặc tăng số phân liều) 1
• Xạ trị thông thường chỉ là lựa chọn thay thế khi bệnh nhân có chống chỉ định phẫu thuật hoặc từ chối phẫu thuật, với liều tối thiểu 60 Gy 1

Hóa trị bổ trợ sau phẫu thuật:

• Hóa trị bổ trợ dựa trên platinum được chỉ định cho bệnh nhân giai đoạn II và IIIA sau phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn 2, 3
• Không khuyến cáo hóa trị bổ trợ thường quy cho giai đoạn I 2

Xạ trị sau phẫu thuật:

• Không chỉ định xạ trị sau phẫu thuật cho bệnh nhân giai đoạn I và II N0-N1 nếu cắt bỏ hoàn toàn 1
• Có thể xem xét cho bệnh nhân N2 sau phẫu thuật, hoặc chỉ định khi phẫu thuật không hoàn toàn 1

Giai đoạn III (Bệnh tiến triển tại chỗ)

Bệnh không thể phẫu thuật:

• Hóa xạ trị đồng thời là phương pháp điều trị ưu tiên cho NSCLC giai đoạn III không thể phẫu thuật 1
• Phác đồ dựa trên cisplatin (ví dụ: cisplatin-etoposide hoặc cisplatin-vinorelbine) kết hợp đồng thời với xạ trị được khuyến cáo, với 2-4 chu kỳ và liều cisplatin khoảng 80 mg/m² mỗi chu kỳ 1
• Liều xạ trị tối thiểu tương đương sinh học 60 Gy với phân liều 2.0 Gy 1
• Đối với bệnh nhân không thể chịu đựng hóa xạ trị đồng thời, nên sử dụng phương pháp tuần tự như một lựa chọn thay thế với mục đích điều trị triệt để 1

Bệnh có thể phẫu thuật (đặc biệt N2 đơn độc):

• Cả hóa xạ trị triệt để và điều trị cảm ứng theo sau bởi phẫu thuật đều là các lựa chọn 1
• Phẫu thuật nên được xem xét ở bệnh nhân có thể cắt bỏ hoàn toàn bằng cắt thùy phổi 1
• Hóa trị cảm ứng trước phẫu thuật có thể được sử dụng cho bệnh nhân giai đoạn IB, II và IIIA 1

Không khuyến cáo:

• Hóa trị cảm ứng dựa trên carboplatin trước hóa xạ trị đồng thời 1
• Điều trị củng cố với docetaxel hoặc thuốc ức chế tyrosine kinase EGFR sau hóa xạ trị đồng thời 1

Giai đoạn IV (Bệnh di căn)

Điều trị toàn thân:

• Hóa trị kết hợp hai thuốc dựa trên platinum (với vinorelbine, gemcitabine hoặc taxane) kéo dài sống thêm, cải thiện chất lượng cuộc sống và kiểm soát triệu chứng ở bệnh nhân có thể trạng tốt 4
• Pembrolizumab (Keytruda) được chỉ định đơn trị liệu hàng đầu cho NSCLC di căn có PD-L1 TPS ≥1%, không có đột biến EGFR hoặc ALK 5
• Pembrolizumab kết hợp với pemetrexed và hóa trị platinum cho NSCLC không vảy hàng đầu 5
• Nivolumab (Opdivo) được chỉ định cho NSCLC di căn có PD-L1 ≥1% hàng đầu kết hợp với ipilimumab, hoặc sau hóa trị platinum 6
• Xét nghiệm đột biến EGFR nên được thực hiện thường quy cho NSCLC không vảy tiến triển 1
• Xét nghiệm tái sắp xếp ALK nên được thảo luận khi có điều trị crizotinib 1

Điều trị di căn đơn độc (Oligometastatic):

• Di căn não đơn độc: Cắt bỏ phẫu thuật theo sau bởi xạ trị toàn não (WBRT) hoặc xạ phẫu định vị kéo dài sống thêm 1
• WBRT sau phẫu thuật kéo dài sống thêm, nhưng lợi ích này không được tái lập sau xạ phẫu 1
• Di căn tuyến thượng thận đơn độc được chứng minh bằng mô bệnh học: Cắt bỏ tuyến thượng thận và khối u nguyên phát có thể kéo dài sống thêm ở bệnh nhân được chọn lọc 1
• Tổn thương đơn độc ở phổi đối bên nên được xem xét là ung thư nguyên phát thứ hai đồng thời và điều trị bằng phẫu thuật nếu có thể 1

Điều trị hỗ trợ:

• Xạ trị đóng vai trò quan trọng trong kiểm soát triệu chứng di căn xương và não, cũng như đau liên quan đến thành ngực, mô mềm hoặc xâm lấn thần kinh 4
• Acid zoledronic giảm các biến cố liên quan đến xương và được khuyến cáo trong bệnh di căn xương giai đoạn IV 4
• Chăm sóc giảm nhẹ chuyên khoa sớm sau chẩn đoán giai đoạn IV cải thiện chất lượng cuộc sống, tâm trạng, giảm điều trị tích cực và cải thiện sống thêm trung vị 1

Đánh giá đáp ứng và theo dõi

Trong điều trị:

• Đánh giá đáp ứng sau 2-3 chu kỳ hóa trị bằng cùng phương pháp chẩn đoán hình ảnh ban đầu 1, 4
• Đo lường và báo cáo đáp ứng theo tiêu chuẩn RECIST 1.1 1, 4

Sau điều trị triệt để:

• Theo dõi mỗi 3-6 tháng trong 2-3 năm đầu, sau đó hàng năm 1
• Sử dụng tiền sử, khám lâm sàng, CT ngực và X-quang ngực 1

Sau điều trị giai đoạn IV:

• Theo dõi sát ít nhất mỗi 6 tuần sau điều trị hàng đầu, tùy thuộc vào các lựa chọn điều trị lại 1
• Theo dõi hình ảnh mỗi 6-12 tuần để cho phép bắt đầu sớm điều trị hàng hai 1

Lưu ý quan trọng

• Bệnh nhân NSCLC nên được tư vấn cai thuốc lá, vì điều này dẫn đến kết quả điều trị tốt hơn 1
• Quyết định sử dụng SABR hoặc xạ trị thông thường nên được thảo luận trong hội đồng khối u 1
• Không nên xem xét điều trị với SABR hoặc xạ trị thông thường cho bệnh nhân có tuổi thọ rất hạn chế do bệnh đi kèm 1
• Đánh giá chức năng tim phổi chính xác là cần thiết trước khi xem xét phẫu thuật cắt bỏ 1
• Ngưỡng khả năng phẫu thuật là VO2 max khoảng 15 ml/kg/phút 1