Procedimiento de Intubación Neonatal
La intubación endotraqueal neonatal debe realizarse con premedicación que incluya analgesia, sedación y parálisis cuando sea posible, utilizando videolaringoscopio, con confirmación de colocación mediante detección de CO2 exhalado, y debe ser realizada por el operador más experimentado disponible. 1
Indicaciones para Intubación
La intubación endotraqueal está indicada en las siguientes circunstancias:
- Ventilación con bolsa-mascarilla inefectiva o prolongada que no logra mejorar la frecuencia cardíaca o la oxigenación 1
- Cuando se realizan compresiones torácicas durante la reanimación 1
- Circunstancias especiales como hernia diafragmática congénita 1
- Frecuencia cardíaca <60 latidos/minuto a pesar de ventilación adecuada con oxígeno suplementario por 30 segundos 1
Premedicación
La premedicación debe incluir analgesia, sedación y agente paralítico para intubaciones no emergentes, ya que esto se asocia con mayor éxito en el primer intento y menos eventos adversos 2, 3:
- El uso de parálisis aumenta las probabilidades de éxito en el primer intento (OR ajustado 2.41, IC 95% 1.53-3.81) 2
- La combinación de parálisis y videolaringoscopio aumenta aún más el éxito (OR ajustado 4.07, IC 95% 2.09-7.92) 2
- El uso de parálisis reduce los eventos adversos asociados con la intubación (OR ajustado 0.38, IC 95% 0.25-0.57) 3
Técnica de Intubación
Selección del Tubo Endotraqueal
El tamaño del tubo debe ajustarse según el peso, con consideración de usar tubos 0.5 mm más pequeños que las recomendaciones tradicionales del Programa de Reanimación Neonatal en ciertos rangos de peso 4:
- Para neonatos de 1000-1199 g: considerar tubo de 2.5 mm en lugar de 3.0 mm (reduce desaturación severa de 52.9% a 35.2%, OR ajustado 0.53, IC 95% 0.38-0.75) 4
- Para neonatos de 2000-2199 g: considerar tubo de 3.0 mm en lugar de 3.5 mm (reduce desaturación severa de 56% a 41%, OR ajustado 0.55, IC 95% 0.34-0.89) 4
- Los tubos neonatales generalmente no tienen manguito y no tienen tubo interno para evitar reducir el diámetro luminal 5
Uso de Videolaringoscopio
El videolaringoscopio debe ser la herramienta preferida ya que reduce significativamente los eventos adversos asociados con la intubación traqueal (OR ajustado 0.46, IC 95% 0.28-0.73) 3
Experiencia del Operador
El operador más experimentado disponible debe realizar el procedimiento 6, 3:
- Residentes: tasa de éxito 24%, tiempo promedio 49 segundos 6
- Fellows: tasa de éxito 78%, tiempo promedio 32 segundos 6
- Consultores: tasa de éxito 86%, tiempo promedio 25 segundos 6
Confirmación de Colocación del Tubo
La detección de CO2 exhalado es el método más confiable para confirmar la colocación endotraqueal 1:
- Un resultado positivo (detección de CO2) confirma colocación en la tráquea en pacientes con gasto cardíaco adecuado 1
- Un resultado negativo (sin CO2 detectado) sugiere fuertemente intubación esofágica 1
- Durante paro cardíaco, el flujo sanguíneo pulmonar pobre puede resultar en falta de detección de CO2 a pesar de colocación correcta 1
Indicadores Adicionales
La evaluación clínica complementa la confirmación con CO2 1:
- Aumento rápido de la frecuencia cardíaca es el mejor indicador de intubación exitosa con inflación pulmonar adecuada 1
- Movimiento torácico simétrico 1
- Ruidos respiratorios iguales bilateralmente 1
- Condensación en el tubo endotraqueal 1
Monitoreo Durante el Procedimiento
El monitoreo continuo es esencial durante cualquier procedimiento de vía aérea 5:
- Frecuencia cardíaca, saturación de oxígeno, presión arterial y temperatura deben monitorizarse continuamente 5
- Los neonatos se deterioran durante casi la mitad de los intentos de intubación, especialmente cuando la frecuencia cardíaca y saturación son bajas antes del intento 6
- La desaturación severa (≥20% de disminución) ocurre en 48% de las intubaciones en UCIN y 31% en sala de partos 3
Alternativas a la Intubación
Máscara Laríngea
La máscara laríngea está recomendada cuando la intubación traqueal no tiene éxito o no es factible en neonatos a término y prematuros ≥34 semanas de gestación (Clase I, Nivel de Evidencia C-EO) 1:
- Puede considerarse como alternativa si la ventilación con mascarilla facial no logra ventilación efectiva (Clase IIb, Nivel de Evidencia B-R) 1
- Datos limitados para su uso en prematuros <34 semanas o <2000 g 1
- No ha sido evaluada durante compresiones torácicas o administración de medicamentos de emergencia 1
CPAP
Para prematuros con dificultad respiratoria que respiran espontáneamente, el CPAP inicial puede ser preferible a la intubación rutinaria (Clase IIb, Nivel de Evidencia B-R) 1, 7:
- Tres ensayos controlados aleatorizados con 2358 prematuros <30 semanas demostraron que iniciar con CPAP reduce la tasa de intubación en sala de partos y la duración de ventilación mecánica 1
- Beneficio potencial en reducción de muerte y/o displasia broncopulmonar 1
Eventos Adversos y Prevención
Las tasas de eventos adversos varían significativamente entre centros (9%-50%, P<0.001), lo que sugiere oportunidades para mejora 3:
- Los eventos adversos asociados con intubación traqueal ocurren en 18% de las intubaciones en UCIN y 17% en sala de partos 3
- La desaturación severa es el evento adverso más común 3
- Las prácticas que reducen eventos adversos incluyen videolaringoscopio y premedicación con parálisis 3
Consideraciones Especiales
Para neonatos con deformidades traqueales, la traqueostomía puede ser necesaria cuando otros medios de corrección de obstrucción han sido descartados 5: