Terapia Puente con Enoxaparina y Warfarina
La terapia puente con enoxaparina se administra a dosis terapéuticas (1 mg/kg cada 12 horas o 1.5 mg/kg una vez al día) durante 8-10 días mientras se interrumpe la warfarina y el INR está por debajo del rango terapéutico, continuando ambos fármacos superpuestos por al menos 5 días hasta que el INR alcance 2.0-3.0 en dos mediciones consecutivas. 1
Protocolo de Transición de Warfarina a Enoxaparina
Interrupción de Warfarina e Inicio de Enoxaparina
- Suspenda la warfarina 5 días antes del procedimiento planeado y comience enoxaparina cuando el INR caiga por debajo de 2.0 2, 3
- Inicie enoxaparina a dosis terapéutica completa: 1 mg/kg subcutánea cada 12 horas O 1.5 mg/kg una vez al día 1
- Para pacientes con índice de masa corporal ≥40 kg/m², considere una dosis reducida de 0.8 mg/kg cada 12 horas 2
Dosificación Específica por Indicación
- Para fibrilación auricular de riesgo moderado-alto: use dosis terapéuticas completas de enoxaparina (1 mg/kg cada 12 horas o 1.5 mg/kg diaria) 1, 3
- Para pacientes con cáncer activo: enoxaparina 1 mg/kg cada 12 horas (o 1.5 mg/kg una vez al día después del primer mes) 1, 2
- Para pacientes con bajo riesgo tromboembólico: pueden usarse dosis reducidas de enoxaparina (40 mg cada 12 horas), aunque esto no constituye "puente terapéutico" formal según las guías 1, 4
Protocolo de Transición de Enoxaparina a Warfarina
Inicio Simultáneo
- Inicie warfarin el mismo día que comienza la enoxaparina o el día 2 del tratamiento con enoxaparina 1, 5
- Dosis inicial de warfarina: 5 mg diarios en pacientes mayores, hospitalizados o con estado nutricional deficiente; 10 mg en pacientes jóvenes (<60 años) ambulatorios sanos 1
Superposición de Terapias
- Continue enoxaparina a dosis completa durante al menos 5 días Y hasta que el INR alcance 2.0-3.0 en dos mediciones consecutivas 1, 5
- La duración promedio de la terapia puente en la práctica clínica es de 9.8 días (mediana 7.5 días), significativamente mayor que en ensayos clínicos 6
- 41% de pacientes requieren enoxaparina <7 días, 40% requieren 7-14 días, y 19% requieren >14 días 6
Monitoreo del INR
- Mida el INR diariamente después de la dosis inicial de warfarina hasta que se estabilice en el rango terapéutico 5
- Una vez estabilizado, mida el INR al menos dos veces por semana durante la transición 1
- Cuando el paciente esté solo con warfarina, mida el INR inicialmente al menos una vez por semana, luego mensualmente cuando esté estable 1
Momento de Suspensión de Enoxaparina
- Suspenda la enoxaparina cuando el INR sea ≥2.0 durante 24 horas (dos mediciones consecutivas) 1, 5
- Para evitar interferencia con las pruebas de INR, tome la muestra de sangre al menos: 5 horas después del último bolo IV de heparina, 4 horas después del cese de infusión IV continua, o 24 horas después de la última inyección subcutánea 5
Manejo Perioperatorio
Preoperatorio
- Suspenda warfarina 5 días antes de la cirugía 2, 3
- Inicie enoxaparina cuando el INR caiga <2.0, típicamente 1-2 días después de suspender warfarina 2, 3
- Administre la última dosis de enoxaparina 24 horas antes de procedimientos de bajo riesgo hemorrágico o 48 horas antes de procedimientos de alto riesgo 3
Postoperatorio
- Reanude enoxaparina 24-48 horas después del procedimiento si la hemostasia es adecuada 2
- Para procedimientos de alto riesgo hemorrágico, espere 48-72 horas antes de reanudar enoxaparina 2
- Reanude warfarina el día 1 o 2 después de la cirugía a la dosis de mantenimiento preoperatoria más un aumento del 50% durante dos días consecutivos 3
Consideraciones Especiales por Población
Pacientes con Insuficiencia Renal
- Para depuración de creatinina <30 mL/min: prefiera heparina no fraccionada sobre enoxaparina debido al riesgo de acumulación 1, 3
- La heparina no fraccionada se dosifica a 80 unidades/kg en bolo seguido de 18 unidades/kg/hora, ajustada para mantener aPTT 1.5-2.5 veces el control 1, 3
Pacientes con Cáncer
- La enoxaparina es preferible a la warfarina para el tratamiento de tromboembolismo venoso en pacientes oncológicos debido a menores tasas de recurrencia 1, 2
- Continue enoxaparina durante al menos 6 meses en pacientes con cáncer y tromboembolismo venoso 1, 2
Válvulas Cardíacas Mecánicas
- La terapia puente con heparina no fraccionada o enoxaparina es obligatoria en pacientes con válvulas mecánicas que requieren interrupción de warfarina 3
Monitoreo de Seguridad
Monitoreo de Laboratorio
- El monitoreo de anti-Xa generalmente NO es necesario para la mayoría de pacientes con dosis estándar 1, 2
- Considere monitoreo de anti-Xa en: peso extremo, embarazo, trombosis recurrente a pesar del tratamiento, o insuficiencia renal 1, 2
- El rango terapéutico de anti-Xa es 0.35-0.70 UI/mL para heparina no fraccionada y 0.3-0.7 UI/mL para enoxaparina 1
Vigilancia de Sangrado
- Monitoree signos de sangrado o trombosis durante todo el período de transición 2
- La incidencia de sangrado mayor con enoxaparina en terapia puente es 3.5% general, pero varía según el tipo de procedimiento: 0.7% para procedimientos invasivos, 0% para cirugía menor, y 20% para cirugía mayor 7
Monitoreo de Plaquetas
- NO se requiere monitoreo rutinario de plaquetas con enoxaparina debido al bajo riesgo de trombocitopenia inducida por heparina 1
- Con heparina no fraccionada, monitoree plaquetas cada 2-3 días desde el día 4 hasta el día 14 en pacientes con riesgo ≥1% de trombocitopenia inducida por heparina 1
Errores Comunes a Evitar
- NO suspenda abruptamente la warfarina sin terapia puente en pacientes de alto riesgo trombótico 2
- NO reduzca la dosis de enoxaparina basándose únicamente en sangrado menor sin consultar a un especialista 2
- NO duplique la dosis de warfarina para compensar dosis olvidadas; contacte al médico 5
- NO confunda las dosis profilácticas de enoxaparina (40 mg diarios) con las dosis terapéuticas para terapia puente (1 mg/kg cada 12 horas o 1.5 mg/kg diarios) 1
- NO use enoxaparina como monoterapia a largo plazo excepto en pacientes con cáncer activo, donde está indicada por al menos 6 meses 1, 8