Estado Actual del Tratamiento de las Metástasis Peritoneales de Origen Colorrectal
La cirugía citorreductora (CRS) completa más quimioterapia sistémica es el tratamiento recomendado para pacientes seleccionados con metástasis peritoneales colorrectales aisladas, pero la adición de quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (HIPEC) NO está recomendada según la evidencia más reciente de alta calidad. 1
Recomendación Principal Basada en Evidencia de Mayor Calidad
El ensayo PRODIGE 7 (2023), el estudio aleatorizado más reciente y de mayor calidad, demostró que la HIPEC no proporciona beneficio adicional cuando se añade a la CRS completa 1:
- No hubo diferencia en supervivencia global (HR 1.00; IC 95% 0.63-1.58) 1
- No hubo diferencia en supervivencia libre de recaída (HR 0.91; IC 95% 0.71-1.15) 1
- Mayor tasa de eventos adversos grado 3 o superior a los 60 días con HIPEC (RR 1.69; IC 95% 1.03-2.77) 1
- 15% de pacientes con metástasis peritoneales aisladas no presentaron progresión en 5 años después de CRS sola, indicando que la citorreducción completa puede ser curativa en pacientes apropiadamente seleccionados 1
Criterios de Selección de Pacientes
La CRS debe considerarse ÚNICAMENTE en pacientes que cumplan todos estos criterios 1:
- Metástasis peritoneales aisladas sin enfermedad extraperitoneal 1
- Posibilidad de citorreducción macroscópica completa (CC-0: sin enfermedad residual visible) 1
- Índice de cáncer peritoneal (PCI) ≤17 2
- Ausencia de compromiso ganglionar extenso en el tumor primario 2
- Respuesta completa o casi completa a quimioterapia neoadyuvante 2
- Tratamiento en centros especializados con experiencia sustancial (91% de citorreducción completa lograda en PRODIGE 7) 1
Algoritmo de Tratamiento Actual
Pacientes con Enfermedad Potencialmente Resecable
Evaluación inicial por equipo multidisciplinario que incluya oncología médica, cirugía oncológica, radiología y patología 1
Quimioterapia sistémica neoadyuvante con esquemas basados en características moleculares 1:
Reevaluación de resecabilidad dentro de 2-3 meses del inicio de terapia 1
Cirugía citorreductora completa (sin HIPEC) cuando se logre:
Quimioterapia sistémica adyuvante postoperatoria 1
Pacientes con Enfermedad No Resecable
Quimioterapia sistémica paliativa según perfil molecular, sin considerar CRS 1:
- Esquemas de doblete (FOLFOX/FOLFIRI) o triplete (FOLFOXIRI) según estado funcional 1
- Terapias dirigidas según biomarcadores 1
Factores Pronósticos Críticos
El factor más importante para supervivencia a largo plazo es la completitud de la citorreducción 1:
- CC-0 (sin enfermedad residual): Mejor pronóstico, 26.7% de supervivencia a 5 años 2
- Enfermedad residual limitada: 66% de mortalidad a 21.6 meses 1
- Enfermedad residual extensa: 70% de mortalidad a 21.6 meses 1
Otros factores pronósticos favorables 2:
- Tumor bien diferenciado (HR 0.34; IC 95% 0.157-0.737) 2
- Ausencia de compromiso ganglionar en tumor primario (HR 1.899; IC 95% 1.064-3.388) 2
- PCI ≤17 (HR 0.509; IC 95% 0.329-0.788) 2
Advertencias Importantes
La mortalidad relacionada con el tratamiento fue 8% en el estudio histórico de CRS + HIPEC 1, relacionada con la extensión de la enfermedad que era difícil determinar preoperatoriamente 1.
La HIPEC solo puede afectar las capas superficiales de la superficie peritoneal, siendo efectiva únicamente en escenarios de enfermedad residual mínima 1. El efecto de supervivencia observado en estudios antiguos probablemente se debió a la citorreducción agresiva, no a la HIPEC 1.
La duración de HIPEC en PRODIGE 7 fue limitada a 30 minutos con oxaliplatino; las guías se actualizarán si estudios futuros con HIPEC de mayor duración producen resultados diferentes 1.
Manejo de Decisiones Compartidas
Debe incluirse discusión sobre 1: