Manejo de la Diverticulitis Aguda No Complicada - Primer Episodio
En pacientes inmunocompetentes con diverticulitis aguda no complicada en el primer episodio, NO se deben prescribir antibióticos de rutina; el manejo debe consistir en observación con dieta líquida clara y control del dolor con acetaminofén. 1, 2
Definición y Diagnóstico
- La diverticulitis no complicada se define como inflamación diverticular localizada sin absceso, perforación, fístula u obstrucción 1, 2
- La tomografía computarizada (TC) con contraste es el estándar diagnóstico, mostrando divertículos, engrosamiento de la pared colónica y aumento de densidad de la grasa pericolónica 1, 3
- La TC tiene sensibilidad del 98-99% y especificidad del 99-100% 3
Manejo Ambulatorio (Primera Línea)
El tratamiento ambulatorio es apropiado para la mayoría de los pacientes con diverticulitis no complicada que pueden tolerar la vía oral y tienen soporte adecuado en casa. 2, 4
Medidas de Soporte (Sin Antibióticos)
- Dieta líquida clara durante la fase aguda, avanzando según mejoren los síntomas 2, 4
- Control del dolor con acetaminofén (evitar AINEs y opioides) 2, 3
- Observación sin antibióticos en pacientes inmunocompetentes sin signos de inflamación sistémica 1
- Reevaluación dentro de 7 días; antes si hay deterioro clínico 2, 4
Evidencia que Respalda el Manejo Sin Antibióticos
Las guías de la World Society of Emergency Surgery 2020 establecen una recomendación fuerte (1A) de no prescribir antibióticos en pacientes inmunocompetentes con diverticulitis no complicada sin signos de inflamación sistémica 1. Esta recomendación se basa en el ensayo DIABOLO, que demostró que el tratamiento sin antibióticos no prolongó la recuperación ni aumentó las complicaciones, con estancia hospitalaria significativamente más corta (2 vs 3 días, p=0.006) 1. El seguimiento a 24 meses confirmó que no hubo diferencias en recurrencia (15.4% vs 14.9%), diverticulitis complicada (4.8% vs 3.3%), o necesidad de resección (9.0% vs 5.0%) 1.
Indicaciones Específicas para Antibióticos
Los antibióticos deben reservarse ÚNICAMENTE para pacientes con factores de riesgo específicos: 1, 2, 4
Criterios Clínicos que Requieren Antibióticos:
- Estado inmunocomprometido (quimioterapia, corticosteroides en dosis altas, trasplante de órganos) 1, 2, 3
- Edad mayor de 80 años 2, 3
- Manifestaciones sistémicas de infección (fiebre persistente >38.9°C, escalofríos) 1, 2, 4
- Leucocitosis en aumento (>15 × 10^9/L) 2, 4
- PCR elevada (>140 mg/L) 2, 4
- Comorbilidades significativas (cirrosis, insuficiencia renal crónica, insuficiencia cardíaca, diabetes mal controlada) 2, 3
- Embarazo 2, 3
- Vómitos persistentes o intolerancia a la vía oral 2, 4
- Síntomas por más de 5 días 2, 4
- Hallazgos en TC: colección líquida o segmento largo de inflamación 2, 4
Régimen de Antibióticos Cuando Están Indicados
Vía Oral (Preferida):
- Amoxicilina-clavulanato 875/125 mg cada 12 horas 4, 3
- Alternativa: Ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas + Metronidazol 500 mg cada 8 horas 4, 3
- Duración: 4-7 días en pacientes inmunocompetentes 2, 5
- Duración: 10-14 días en pacientes inmunocomprometidos 2, 4
Vía Intravenosa (Solo si No Tolera Vía Oral):
- Ceftriaxona + Metronidazol 3
- Alternativa: Piperacilina-tazobactam 3
- Cambio a vía oral tan pronto como sea posible para facilitar el alta temprana 1
Criterios de Hospitalización
La hospitalización está indicada en las siguientes situaciones: 2, 4
- Diverticulitis complicada (absceso, perforación, obstrucción)
- Intolerancia a la vía oral
- Dolor severo no controlado
- Síntomas sistémicos o sepsis
- Comorbilidades significativas o fragilidad
- Estado inmunocomprometido
- Falta de soporte adecuado en casa
Manejo Post-Agudo y Prevención
Colonoscopia de Seguimiento:
- Realizar colonoscopia 6-8 semanas después de la resolución en pacientes con enfermedad complicada o si no se ha realizado colonoscopia de calidad recientemente 1
- El objetivo es excluir neoplasia colónica 1
Prevención de Recurrencias:
- Dieta rica en fibra (frutas, vegetales, granos enteros, legumbres) 1, 4
- Actividad física vigorosa regular 1, 4
- Mantener IMC normal 4
- Evitar tabaquismo 4
- Evitar AINEs no aspirina cuando sea posible 1
- NO restringir nueces, maíz, palomitas o frutas con semillas pequeñas (no hay evidencia de beneficio) 1, 4
Medicamentos NO Recomendados para Prevención:
- Mesalazina: recomendación fuerte en contra 1
- Rifaximina: no recomendada 1
- Probióticos: no recomendados 1
Cirugía Electiva
NO se recomienda la resección colónica electiva después de un primer episodio de diverticulitis no complicada. 1
- El riesgo de complicaciones futuras es bajo (<5%) 1
- La cirugía electiva tiene 10% de complicaciones a corto plazo (infección de herida, fuga anastomótica, eventos cardiovasculares) 1
- El 25% de pacientes experimenta complicaciones a largo plazo (distensión abdominal, alteración de la defecación, incontinencia fecal) 1
- Solo aproximadamente 20% de pacientes tendrán recurrencia en 5 años 1
Errores Comunes a Evitar
- No reconocer pacientes de alto riesgo que necesitan antibióticos a pesar de tener enfermedad no complicada (puede llevar a progresión a diverticulitis complicada) 2
- Uso innecesario de antibióticos en pacientes de bajo riesgo sin factores de riesgo (no proporciona beneficio y contribuye a resistencia antibiótica) 1
- Pacientes jóvenes (<50 años) y aquellos con dolor severo (≥8/10) tienen mayor riesgo de diverticulitis complicada o recurrente y deben monitorearse más estrechamente 1, 2
- No hacer transición de IV a oral tan pronto como sea posible (retrasa el alta innecesariamente) 1
- Recomendar dietas restrictivas (evitar nueces, semillas, palomitas) que no están respaldadas por evidencia 1, 4