Phác đồ điều trị ung thư phổi
Điều trị ung thư phổi phụ thuộc vào giai đoạn bệnh và loại mô bệnh học, với phẫu thuật là lựa chọn ưu tiên cho bệnh giai đoạn sớm có thể cắt bỏ được, hóa trị liệu kết hợp với xạ trị cho bệnh giai đoạn III tiến triển tại chỗ, và liệu pháp toàn thân (hóa trị, liệu pháp nhắm trúng đích, hoặc miễn dịch trị liệu) cho bệnh di căn.
Ung thư phổi không tế bào nhỏ (NSCLC)
Giai đoạn I và II (Bệnh giai đoạn sớm)
Phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn với nạo vét hạch trung thất đồng bên là điều trị tiêu chuẩn cho bệnh nhân giai đoạn I (T1-2N0) và giai đoạn II (T1-2N1, T3N0) 1.
Cắt thùy phổi hoặc cắt toàn bộ phổi với nạo vét hạch là nền tảng của phẫu thuật ung thư phổi 1.
Cắt toàn bộ phổi có nguy cơ phẫu thuật cao hơn nhưng kết quả điều trị ung thư tốt hơn 1.
Ở bệnh nhân cao tuổi hoặc suy hô hấp, có thể thực hiện cắt phân thùy hoặc cắt không điển hình như một lựa chọn ngoại lệ 1.
Không chỉ định xạ trị bổ trợ sau phẫu thuật cho bệnh nhân giai đoạn I và II N0-N1 nếu cắt bỏ hoàn toàn 1.
Hóa trị bổ trợ sau phẫu thuật có thể được xem xét cho bệnh nhân giai đoạn IB (T2a ≥4 cm), II, hoặc IIIA sau phẫu thuật và hóa trị có platinum 2.
Đối với bệnh nhân không thể phẫu thuật do chống chỉ định y khoa hoặc từ chối phẫu thuật, xạ trị ngoài với phân liều cổ điển là lựa chọn thay thế 1.
Liều xạ trị trên 60 Gy cho khối u có thể có lợi nếu kỹ thuật xạ trị phù hợp với chức năng hô hấp của bệnh nhân 1.
Giai đoạn IIIA (Bệnh tiến triển tại chỗ)
Hóa trị tân bổ trợ ngắn hạn có chứa cisplatin kết hợp với ít nhất một thuốc khác, và xạ trị ngoài với liều tối ưu là điều trị tiêu chuẩn cho bệnh nhân giai đoạn IIIA không thể cắt bỏ được 1.
Đối với khối u T3N1 hoặc T1-3N2 có thể cắt bỏ và phẫu thuật được, cắt bỏ hoàn toàn với nạo vét hạch rộng rãi là một lựa chọn 1.
Hóa trị tân bổ trợ có thể được sử dụng cho bệnh nhân giai đoạn IB, II và IIIA 1.
Phẫu thuật chống chỉ định cho bệnh nhân có hạch N3, ngoại trừ trong các thử nghiệm lâm sàng tiền cứu 1.
Đối với khối u có thể cắt bỏ (khối u ≥4 cm hoặc có hạch dương tính), pembrolizumab kết hợp với hóa trị có platinum như điều trị tân bổ trợ, sau đó tiếp tục đơn trị liệu như điều trị bổ trợ sau phẫu thuật 2.
Giai đoạn III không thể phẫu thuật
- Hóa xạ trị đồng thời là điều trị ưu tiên cho bệnh nhân có toàn trạng tốt với NSCLC giai đoạn III tiến triển tại chỗ không thể cắt bỏ 3.
Giai đoạn IV (Bệnh di căn)
Di căn đơn độc
Đối với bệnh nhân có di căn não đơn độc, cắt bỏ phẫu thuật và/hoặc xạ trị có thể có lợi, với tỷ lệ sống thêm 5 năm khoảng 10-20% 1.
Xạ trị toàn bộ não hoặc xạ phẫu định vị (SRS) có thể được sử dụng sau phẫu thuật 1.
Đối với di căn tuyến thượng thận đơn độc với tổn thương phổi có thể chữa khỏi, cắt bỏ phẫu thuật đã tạo ra một số bệnh nhân sống thêm dài hạn 1.
Di căn xa (M1b)
Hóa trị hai thuốc có chứa platinum kết hợp với vinorelbine, gemcitabine hoặc taxane làm kéo dài sống thêm, cải thiện chất lượng cuộc sống và kiểm soát triệu chứng ở bệnh nhân có toàn trạng tốt 3.
Đối với NSCLC di căn không vảy, pembrolizumab kết hợp với pemetrexed và hóa trị có platinum là điều trị tuyến đầu (không có đột biến EGFR hoặc ALK) 2.
Đối với NSCLC di căn vảy, pembrolizumab kết hợp với carboplatin và paclitaxel hoặc paclitaxel protein-bound là điều trị tuyến đầu 2.
Pembrolizumab đơn trị liệu là điều trị tuyến đầu cho bệnh nhân NSCLC giai đoạn III không thể phẫu thuật hoặc hóa xạ trị triệt để, hoặc di căn, với PD-L1 TPS ≥1%, không có đột biến EGFR hoặc ALK 2.
Đối với bệnh nhân có đột biến EGFR, ALK, ROS1, BRAF V600E, MET exon 14-skipping, RET, KRAS G12C, ERBB2 (HER2), hoặc NTRK, liệu pháp nhắm trúng đích là lựa chọn ưu tiên 4.
Enfortumab vedotin kết hợp với pembrolizumab được chỉ định cho ung thư biểu mô niệu đạo tiến triển tại chỗ hoặc di căn 2.
Điều trị hỗ trợ
Xạ trị đóng vai trò quan trọng trong kiểm soát triệu chứng của di căn xương và não, và điều trị đau liên quan đến thành ngực, mô mềm hoặc xâm lấn thần kinh 3.
Acid zoledronic làm giảm các biến cố liên quan đến xương và được khuyến cáo trong bệnh di căn xương giai đoạn IV 3.
Theo dõi sau điều trị
CT ngực xoắn ốc có hoặc không có thuốc cản quang được khuyến cáo mỗi 6-12 tháng sau phẫu thuật trong 2 năm, sau đó CT ngực không cản quang hàng năm 1.
Đánh giá đáp ứng sau 2-3 chu kỳ hóa trị bằng cách lặp lại các xét nghiệm X quang ban đầu cho thấy tổn thương khối u 3.
Đo lường và báo cáo đáp ứng phải tuân theo tiêu chí RECIST 1.1 3.
Ung thư phổi tế bào nhỏ (SCLC)
Phẫu thuật có vai trò hạn chế trong điều trị SCLC 5.
Bệnh nhân bệnh hạn chế nên nhận hóa trị có chứa platinum kết hợp với xạ trị 5.
Hóa trị kết hợp nên được cung cấp cho bệnh nhân bệnh lan rộng, với các phác đồ hoạt tính nhất chứa cisplatin hoặc carboplatin 5.
Lưu ý quan trọng
Tư vấn hội chẩn đa chuyên khoa là tiêu chuẩn trong lĩnh vực điều trị đang thay đổi nhanh chóng này 1.
Tuổi cao không phải là chống chỉ định tuyệt đối cho phẫu thuật cắt bỏ ung thư phổi ở bệnh nhân được lựa chọn kỹ 1.
Chức năng phổi nên được đánh giá bằng xác định VO2 max, với ngưỡng có thể phẫu thuật là VO2 max khoảng 15 ml/kg/phút 1.
Bệnh mạch máu nặng nên được điều trị trước phẫu thuật phổi 1.
Tỷ lệ tử vong phẫu thuật cho cắt toàn bộ phổi nên dưới 6%, và cho cắt thùy phổi nên dưới 2% 1.