Can I use remifentanil in neonatal anesthesia for laparoscopic herniorrhaphy?

Uso de Remifentanilo en Anestesia Neonatal para Herniorrafia Laparoscópica

Sí, puedes usar remifentanilo en anestesia inhalatoria neonatal para herniorrafia laparoscópica, ya que es efectivo y seguro en neonatos, incluyendo prematuros, con la ventaja de permitir tiempos de extubación más cortos debido a su perfil farmacocinético único. 1

Evidencia que Respalda el Uso en Neonatos

• Remifentanilo ha demostrado ser efectivo y seguro en recién nacidos a término y prematuros, con ventajas tanto en cuidados intensivos neonatales como en anestesia quirúrgica 1
• El fármaco atenúa eficazmente los marcadores hemodinámicos y endocrinos del estrés relacionado con la cirugía en población neonatal 1
• Su metabolismo por esterasas no específicas resulta en una vida media contexto-sensible muy corta (3-4 minutos), independiente de la duración de la infusión 2, 3

Consideraciones Específicas para Herniorrafia Laparoscópica

Guías de Manejo Analgésico Pediátrico

Las guías de la Sociedad Europea de Anestesiología Pediátrica (ESPA) 2024 para herniorrafia laparoscópica recomiendan:

• En nivel avanzado, cuando la anestesia regional está contraindicada: fentanilo u opioide de elección en dosis divididas, o si está disponible, remifentanilo continuo u opioide de elección 4
• Esta recomendación específica para procedimientos laparoscópicos posiciona al remifentanilo como opción válida cuando la anestesia regional no es factible 4

Ventajas Específicas en Neonatos

• Permite tiempos de extubación más cortos, lo que lo convierte en una buena opción para procedimientos de corta duración 1
• La recuperación no se prolonga con dosis mayores: tiempo hasta ventilación espontánea (2.5-4.6 min), extubación traqueal (4.2-7.0 min), y respuesta a comando verbal (3.0-4.6 min) 5
• El perfil farmacocinético permanece corto incluso en pacientes con falla renal o hepática 2

Dosificación en Población Pediátrica

Según la etiqueta de la FDA:

• Para mantenimiento de anestesia en pacientes pediátricos de 1 año en adelante, se recomienda una concentración final de 20 o 25 mcg/mL 6
• El remifentanilo no ha sido estudiado en pacientes pediátricos para uso en el período postoperatorio inmediato 6
• Dosis típicas para mantenimiento: 0.125 a 4 mcg/kg/min con bolos suplementarios de 0.5 a 1 mcg/kg 6

Advertencias Críticas y Manejo de Riesgos

Interacción con Anestésicos Inhalatorios

• La respuesta hemodinámica (hipotensión) puede volverse significativa cuando el remifentanilo se asocia con otros fármacos como sevoflurano 1
• Monitoreo hemodinámico estricto es esencial cuando se combina con anestesia inhalatoria 1

Manejo del Dolor Postoperatorio

• El dolor postoperatorio se reportó en la mayoría de los pacientes (92%) con un tiempo mediano de 21 minutos después de suspender el remifentanilo 5
• Deben administrarse analgésicos alternativos apropiados ANTES de discontinuar el remifentanilo para evitar brecha analgésica 6
• Para herniorrafia laparoscópica, las guías ESPA recomiendan: AINEs intravenosos o paracetamol, más bloqueos periféricos bilaterales guiados por ultrasonido (TAP subcostal o bloqueo del cuadrado lumbar) con adyuvantes 4

Riesgos Específicos a Evitar

• Riesgo de pérdida rápida de efectos analgésicos y anestésicos si la infusión se interrumpe accidentalmente 2
• Dificultad para juzgar la dosis de otro opioide de acción prolongada necesaria para controlar el dolor postoperatorio sin producir depresión ventilatoria excesiva 2
• Debe administrarse solo mediante dispositivo de infusión y nunca sin dilución 6
• Al discontinuar, la tubería IV debe limpiarse para prevenir administración inadvertida posterior 6

Algoritmo de Decisión para Uso en Herniorrafia Laparoscópica Neonatal

1. Evaluar contraindicaciones para anestesia regional (bloqueo caudal o TAP bilateral) 4
2. Si la regional está contraindicada o no disponible: remifentanilo es opción apropiada 4
3. Preparar analgesia de transición ANTES de cerrar: AINEs IV/rectales + paracetamol + considerar bloqueo regional al final si no se hizo al inicio 4
4. Monitoreo hemodinámico continuo especialmente si se combina con sevoflurano 1
5. Planificar extubación temprana aprovechando el perfil farmacocinético corto 1

Contexto Comparativo con Otras Opciones

• Las guías ESPA 2024 posicionan al remifentanilo al mismo nivel que otros opioides de elección para procedimientos laparoscópicos cuando la regional no es opción 4
• Remifentanilo ofrece ventaja sobre fentanilo o morfina en términos de recuperación predecible y rápida 3
• En embarazo, remifentanilo es preferido sobre otros opioides por su vida media contexto-sensible corta 7, principio aplicable a neonatos