Edema Peritumoral en Cáncer de Páncreas
Abordaje Clínico Principal
El edema peritumoral en cáncer de páncreas no tiene un tratamiento específico dirigido; el manejo se centra en tratar el tumor primario según su estadio y resecabilidad, ya que el edema es una manifestación de la extensión local del tumor.
El edema peritumoral refleja la invasión local y la respuesta inflamatoria asociada al adenocarcinoma pancreático. La inflamación intra y peritumoral es una característica distintiva de esta enfermedad, con activación de leucocitos y señalización de citoquinas y quimioquinas que modulan la progresión tumoral 1. Sin embargo, las guías clínicas no establecen tratamientos específicos para el edema peritumoral per se, sino que dirigen el manejo hacia el control del tumor subyacente.
Estrategia de Tratamiento Según Estadio
Enfermedad Resecable (Estadio I y algunos Estadio II)
- La resección quirúrgica radical es el tratamiento estándar y la única opción curativa 2, 3, 4.
- Para tumores de cabeza pancreática, realizar pancreaticoduodenectomía con preservación del píloro (procedimiento de Whipple modificado) 2, 3.
- Para tumores de cuerpo/cola, realizar pancreatectomía distal con esplenectomía 2, 3.
- Lograr márgenes de resección negativos (R0) es el factor pronóstico más crítico 2, 3.
- Administrar quimioterapia adyuvante postoperatoria con 6 ciclos de 5-fluorouracilo o gemcitabina 2, 3, 4.
Enfermedad Borderline Resecable (Estadio IIA)
- Considerar quimioterapia neoadyuvante o quimiorradioterapia para aumentar las tasas de resección R0 2, 3, 5.
- Los regímenes FOLFIRINOX o gemcitabina más nab-paclitaxel son opciones actuales para terapia preoperatoria 5.
- Este abordaje permite identificar pacientes con enfermedad rápidamente progresiva que no se beneficiarían de cirugía 6.
- La quimiorradioterapia neoadyuvante puede lograr reducción tumoral y conversión a resecabilidad 6, 7.
Enfermedad Localmente Avanzada No Resecable (Estadios IIB y III)
- Administrar gemcitabina en dosis convencional (1000 mg/m² durante 30 minutos) como tratamiento estándar 4.
- La quimiorradioterapia con 5-FU puede considerarse, aunque estudios recientes muestran resultados contradictorios 2.
- Para pacientes que no progresan después de 3 meses de gemcitabina y mantienen buen estado funcional, considerar agregar quimiorradioterapia 2.
- Aliviar la obstrucción biliar mediante colocación endoscópica de stent metálico 2, 3, 4.
Enfermedad Metastásica (Estadio IV)
- Para pacientes con buen estado funcional (ECOG 0-1) y bilirrubina normal o casi normal, FOLFIRINOX ha demostrado superioridad sobre gemcitabina sola 3.
- La combinación gemcitabina más nab-paclitaxel es otra opción para pacientes aptos para quimioterapia combinada 5, 7.
- Pacientes no aptos para terapia combinada pueden beneficiarse de gemcitabina en monoterapia 7.
Manejo Paliativo de Síntomas Asociados
Obstrucción Biliar
- Colocar stent biliar metálico por vía endoscópica como procedimiento preferido sobre inserción percutánea 2, 3.
- Los stents metálicos deben preferirse en pacientes con expectativa de vida >3 meses por menor tasa de oclusión 2.
- El bypass quirúrgico puede preferirse en pacientes con buen estado funcional y expectativa de supervivencia >6 meses 2, 4.
Obstrucción Duodenal
- Tratar mediante colocación endoscópica de stent metálico expandible como primera opción 2, 3.
- El bypass quirúrgico es alternativa cuando el abordaje endoscópico no es factible 2.
Control del Dolor
- Administrar opioides (morfina como fármaco de elección) por vía oral como ruta preferida 2.
- Considerar bloqueo del plexo celíaco percutáneo en pacientes con pobre tolerancia a analgésicos opiáceos, con tasas de respuesta de 50-90% 2.
Consideraciones Críticas
- Las cirugías deben realizarse en centros que efectúen 15-20 resecciones pancreáticas anuales, ya que la experiencia del equipo quirúrgico impacta significativamente los resultados 3, 4.
- La radioterapia intraoperatoria (IORT) ha mostrado mejoría en control local y supervivencia global en centros europeos, especialmente en pacientes con menor tendencia a diseminación sistémica, pero no se recomienda como tratamiento rutinario 2, 3.
- El tamaño tumoral, compromiso ganglionar y grado histológico son factores pronósticos importantes 2.
- Pacientes ancianos pueden beneficiarse de cirugía radical, pero la comorbilidad puede ser razón para abstenerse de resección, especialmente en mayores de 75-80 años 4.
Trampas Comunes a Evitar
- No confundir el edema peritumoral con una indicación para tratamiento específico antiinflamatorio o diuréticos; el edema es consecuencia de la invasión tumoral local 1.
- No retrasar la evaluación quirúrgica en enfermedad potencialmente resecable mientras se intenta "reducir el edema" 2, 3.
- No subestimar la importancia de la evaluación multidisciplinaria para determinar resecabilidad, ya que las definiciones pueden variar entre cirujanos 5, 6.
- La ictericia recurrente después de colocación de stent usualmente indica oclusión del stent, no progresión de enfermedad, y requiere reevaluación para posible recolocación 2.