Manejo de la Hipoalbuminemia en Cáncer Hepático
En pacientes con cáncer hepático e hipoalbuminemia, el enfoque principal debe ser tratar la causa subyacente (disfunción hepática, inflamación, desnutrición) en lugar de administrar albúmina de forma rutinaria, reservando la infusión de albúmina únicamente para escenarios específicos como paracentesis de gran volumen (>5L) o peritonitis bacteriana espontánea. 1, 2
Evaluación Inicial de la Función Hepática
La estratificación del paciente mediante la clasificación Child-Pugh es fundamental para determinar el pronóstico y las opciones terapéuticas disponibles 3:
- Child-Pugh A: Función hepática preservada, candidato potencial para resección quirúrgica o ablación 3
- Child-Pugh B: Función hepática comprometida, considerar trasplante hepático si cumple criterios 3
- Child-Pugh C: Función hepática severamente deteriorada, opciones terapéuticas limitadas a cuidados paliativos 3
La hipertensión portal contribuye directamente a la formación de ascitis y edema, exacerbando la hipoalbuminemia 4.
Principios Fundamentales del Manejo
Tratamiento de la Causa Subyacente (Primera Línea)
La corrección de la hipoalbuminemia debe enfocarse en tratar la enfermedad de base, no en normalizar el nivel de albúmina sérica. 1, 2
- La hipoalbuminemia en cáncer hepático refleja principalmente disfunción sintética hepática, inflamación sistémica y estado catabólico, no simplemente desnutrición 5, 6
- La nutrición parenteral total agresiva (promedio 2358 kcal/día, 1.54 g proteína/kg/día por >21 días) no logra revertir significativamente la hipoalbuminemia en pacientes oncológicos 5
- La administración de albúmina para mantener niveles >3 g/dL post-trasplante hepático no mejora el curso postoperatorio ni las complicaciones 7
Soporte Nutricional
Proporcionar soporte nutricional adecuado, especialmente en pacientes desnutridos 1, 2:
- Meta proteica: 1.2-1.3 g/kg de peso corporal/día 1
- Monitoreo por nutricionista especializado en enfermedad hepática 1
- Reconocer que la hipoalbuminemia puede persistir a pesar de nutrición óptima debido a inflamación y disfunción hepática 5, 6
Indicaciones Específicas para Infusión de Albúmina
Escenarios Donde SÍ Está Indicada
Paracentesis de Gran Volumen (>5 litros):
- Administrar 8 gramos de albúmina por cada litro de ascitis removido 1, 2
- Previene disfunción circulatoria inducida por paracentesis 1, 6
- Recomendación fuerte de la European Association for the Study of the Liver y American Association for the Study of Liver Diseases 1
Peritonitis Bacteriana Espontánea:
- Indicada especialmente si hay elevación de creatinina sérica 1, 2
- Reduce mortalidad y previene síndrome hepatorrenal tipo 1 6
- Recomendación de la American Thoracic Society (certeza moderada de evidencia) 2
Síndrome Hepatorrenal Tipo 1:
- Parte del tratamiento estándar junto con vasoconstrictores 6
Escenarios Donde NO Está Indicada
La infusión de albúmina NO está recomendada para: 1, 2
- Corrección rutinaria de niveles bajos de albúmina sérica
- Reemplazo de volumen de primera línea en pacientes críticamente enfermos con cáncer hepático
- Uso conjunto con diuréticos para remover líquido extravascular
- Mejorar cicatrización de heridas o función orgánica sin indicación específica
Umbrales de Albúmina y Significado Clínico
Estratificación por Severidad
- Albúmina ≥3.5 g/dL: Normal 8
- Albúmina 2.5-3.4 g/dL: Hipoalbuminemia leve-moderada, asociada con mayor mortalidad en lista de espera (HR 1.81) 8
- Albúmina <2.5 g/dL: Hipoalbuminemia severa, asociada con mortalidad significativamente mayor (HR 2.46) y menor probabilidad de recibir trasplante 8
- Albúmina <3.0 g/dL: Aumenta riesgo de complicaciones quirúrgicas, infecciones del sitio quirúrgico y mala cicatrización 1
Valor Pronóstico
La hipoalbuminemia en pacientes con enfermedad hepática terminal tiene fuerte valor predictivo 6, 9, 8:
- Supervivencia a 1 año en lista de espera: 80.4% con albúmina <2.5 g/dL vs 95.2% con albúmina normal 8
- Se asocia con mayor edad, anemia, velocidad de sedimentación elevada y hospitalización prolongada 9
- Presente en 46.5% de pacientes hospitalizados en medicina interna 9
Consideraciones Especiales en Cáncer Hepático
Estadificación BCLC y Opciones Terapéuticas
El manejo del cáncer hepático depende del estadio BCLC y la función hepática 3:
- BCLC 0-A (temprano): Resección, trasplante o ablación si función hepática lo permite 3
- BCLC B (intermedio): Quimioembolización transarterial (TACE) 3
- BCLC C (avanzado): Sorafenib u otras terapias sistémicas si Child-Pugh A-B y ECOG 0-2 3
- BCLC D (terminal): Cuidados paliativos 3
Vigilancia y Diagnóstico
- Ultrasonido cada 6 meses en pacientes con cirrosis 3
- Diagnóstico no invasivo mediante TC o RM multifásica para lesiones >1 cm con hipervascularidad arterial y lavado venoso 3
- La alfa-fetoproteína carece de sensibilidad y especificidad adecuadas para vigilancia 3
Advertencias y Errores Comunes
Errores a evitar:
- Asumir que la hipoalbuminemia es únicamente por desnutrición cuando la inflamación puede ser el factor primario 1
- Administrar albúmina rutinariamente esperando mejorar el estado nutricional o la función hepática 1, 2, 7
- Ignorar que la nutrición agresiva puede no corregir la hipoalbuminemia en contexto de cáncer activo 5
Efectos adversos de la infusión de albúmina: 1, 2
- Sobrecarga de volumen
- Hipotensión
- Hemodilución requiriendo transfusión de glóbulos rojos
- Anafilaxia
- Gangrena periférica por dilución de anticoagulantes naturales
- Costo elevado (aproximadamente $130 USD por 25g)
Monitoreo
- Medir albúmina sérica regularmente (al menos cada 4 meses) 1
- Evaluar en contexto del estado clínico global del paciente 1
- Considerar proteínas de fase aguda (proteína C reactiva) para identificar inflamación como causa de hipoalbuminemia 1
- Monitorear respuesta a tratamiento de la enfermedad de base, no solo el nivel de albúmina 1, 6