What is the initial management for heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF)?

Manejo de la Falla Cardíaca con Fracción de Eyección Preservada (FEpEF)

Terapia Modificadora de Enfermedad de Primera Línea

Inicie inhibidores SGLT2 (dapagliflozina o empagliflozina) inmediatamente como terapia de primera línea en todos los pacientes con FEpEF, ya que reducen hospitalizaciones por falla cardíaca y muerte cardiovascular. 1, 2

• La dapagliflozina demostró una reducción del 18% en el punto final compuesto de empeoramiento de falla cardíaca y muerte cardiovascular (HR: 0.82; IC 95%: 0.73-0.92) en el ensayo DELIVER 2
• La empagliflozina redujo en 21% el punto final compuesto de hospitalización por falla cardíaca o muerte cardiovascular en EMPEROR-PRESERVED, principalmente por una reducción del 29% en hospitalizaciones 3
• Verifique que el eGFR sea >30 mL/min/1.73m² para dapagliflozina y >60 mL/min/1.73m² para empagliflozina antes de iniciar 2

Manejo de Síntomas y Congestión

Use diuréticos de asa a la dosis efectiva más baja para aliviar la congestión, titulando según el estado de volumen del paciente. 1, 2

• Para FEpEF de nuevo inicio con ortopnea/disnea paroxística nocturna, inicie con 20-40 mg IV de furosemida (o equivalente) 2
• Si la respuesta es inadecuada a pesar de aumentos de dosis, considere cambiar a un diurético de asa diferente o agregar un diurético tiazídico para bloqueo secuencial del nefrón 2
• Evite la diuresis excesiva que puede causar hipotensión y deterioro de la función renal 1, 2

Terapias Farmacológicas Adicionales

Antagonistas de Receptores Mineralocorticoides (ARM)

Considere espironolactona particularmente en pacientes con FEVI en el rango inferior de preservación (40-50%). 1, 2

• La espironolactona tiene una recomendación Clase 2b, indicando que "puede considerarse para disminuir hospitalizaciones, particularmente en pacientes con FEVI en el extremo inferior de este espectro" 2
• En el ensayo TOPCAT, la espironolactona redujo las hospitalizaciones por falla cardíaca (HR: 0.83; IC 95%: 0.69-0.99) 2
• Monitoree cuidadosamente el potasio, la función renal y la dosis de diuréticos para minimizar el riesgo de hiperpotasemia 2

Inhibidores de Receptor de Angiotensina-Neprilisina (ARNI)

Considere sacubitril/valsartán en pacientes seleccionados, especialmente mujeres y aquellos con FEVI en el rango inferior preservado (45-57%). 1, 2

• Tiene una recomendación Clase 2b basada en el ensayo PARAGON-HF, que no alcanzó significancia estadística en el punto final primario general (razón de tasa 0.87; IC 95%: 0.75-1.01; p=0.06) 2
• Los análisis de subgrupos preespecificados mostraron beneficio potencial en pacientes con FEVI por debajo de la mediana (45%-57%) (razón de tasa 0.78; IC 95%: 0.64-0.95) 2
• Las mujeres mostraron mayor beneficio (razón de tasa 0.73; IC 95%: 0.59-0.90) 2

Algoritmo de Tratamiento Escalonado

1. Paso 1: Inicie inhibidor SGLT2 + diuréticos de asa según necesidad para congestión 1, 2
2. Paso 2: Agregue ARM (espironolactona) si FEVI está en el rango 40-50% 1, 2
3. Paso 3: Considere ARNI (sacubitril/valsartán) en mujeres o pacientes con FEVI 45-57% 1, 2

Manejo de Comorbilidades

Control de Presión Arterial

Optimice el control de presión arterial a un objetivo <130/80 mmHg usando antihipertensivos apropiados. 1, 2

Diabetes

Priorice inhibidores SGLT2 para control glucémico dado sus beneficios adicionales en falla cardíaca. 1, 3

Fibrilación Auricular

• El control de frecuencia es generalmente la estrategia inicial preferida sobre el control de ritmo 3
• Los betabloqueadores son los agentes preferidos para lograr control de frecuencia en pacientes con FEpEF y FA 3
• Los antagonistas de canales de calcio no dihidropiridínicos (como diltiazem) pueden ser efectivos para control de frecuencia, particularmente cuando se usan en combinación con digoxina 3

Intervenciones No Farmacológicas

Prescriba programas de entrenamiento físico supervisado para mejorar la capacidad funcional y calidad de vida. 1, 2

• Recomiende restricción de sodio (<2-3g/día) y restricción de líquidos cuando sea apropiado 1
• Considere programas multidisciplinarios de falla cardíaca para todos los pacientes 2

Monitoreo y Seguimiento

Evalúe regularmente el estado de volumen, función renal, electrolitos, síntomas y capacidad funcional para guiar ajustes de tratamiento. 1, 2

• Ajuste las dosis de diuréticos según el estado de congestión para evitar sobrediuresis que puede llevar a hipotensión 1
• Considere monitoreo inalámbrico de presión de arteria pulmonar en pacientes seleccionados con hospitalizaciones recurrentes 1, 2

Errores Comunes a Evitar

• No retrase el inicio de inhibidores SGLT2 que tienen beneficios comprobados en mortalidad 1, 2
• No trate a todos los pacientes con FEpEF igual que aquellos con fracción de eyección reducida, ya que la respuesta a las terapias difiere significativamente 2
• No pase por alto la importancia de manejar comorbilidades, que impactan significativamente los resultados en FEpEF 2, 3
• Evite la diuresis excesiva que puede llevar a hipotensión e intolerancia de otros medicamentos 1, 2

Terapias Avanzadas

Considere referencia a un equipo especializado en falla cardíaca avanzada para pacientes con FEpEF avanzada refractaria a terapias estándar. 2

• El trasplante cardíaco puede considerarse en pacientes elegibles con FEpEF avanzada 2