Manejo de Infección Persistente en Paciente Anciano con Leucocitosis Progresiva
Este paciente de 89 años requiere cambio inmediato de antibiótico y evaluación urgente para neurotoxicidad por cefepime, dado el empeoramiento clínico con leucocitosis progresiva (32,800 leucocitos con 16% de cayados), desorientación, y antecedente de IVU por E. coli resistente a pesar de tratamiento con cefepime.
Evaluación Crítica de la Situación Actual
Signos de Alarma Presentes
- Leucocitosis progresiva severa: El aumento de 24,500 a 32,800 leucocitos con 16% de cayados (desviación izquierda) tiene un likelihood ratio de 4.7 para infección bacteriana activa, incluso cuando el recuento total de leucocitos es normal 1
- Desorientación aguda: Cumple criterios de delirium según DSM-5, que en este contexto puede representar tanto manifestación atípica de infección en anciano 2 como neurotoxicidad por cefepime 3
- Falla terapéutica evidente: Persistencia de síntomas y empeoramiento de parámetros inflamatorios a pesar de tratamiento con cefepime hasta el 22/10/2025 2
Consideraciones Específicas del Cefepime
La neurotoxicidad por cefepime es una emergencia médica en este paciente. Los síntomas incluyen encefalopatía, desorientación, confusión, mioclonías y convulsiones, especialmente en pacientes ancianos con insuficiencia renal 3. La mayoría de casos ocurren en pacientes con deterioro renal que no recibieron ajuste de dosis apropiado, aunque algunos casos ocurren incluso con ajuste adecuado 3. La neurotoxicidad es reversible tras suspender cefepime y/o hemodiálisis 3.
Manejo Inmediato Requerido
1. Suspender Cefepime y Evaluar Neurotoxicidad
- Descontinuar cefepime inmediatamente si hay signos de neurotoxicidad (desorientación, confusión, mioclonías) 3
- Verificar función renal actual (creatinina, depuración de creatinina) ya que el cefepime se excreta renalmente y el riesgo de toxicidad es mayor con función renal deteriorada 3
- Considerar hemodiálisis si hay neurotoxicidad severa, ya que la diálisis peritoneal no es efectiva para remover cefepime 3
2. Cambio de Antibiótico Empírico
Iniciar tratamiento con cefalosporina de tercera generación (cefotaxima o ceftriaxona) inmediatamente, evitando fluoroquinolonas en población geriátrica 2:
- Cefotaxima 2 g IV cada 8 horas es el tratamiento de elección para infecciones en ancianos frágiles, cubriendo 95% de flora urinaria incluyendo E. coli, Klebsiella pneumoniae y neumococos 2
- Alternativa: Ceftriaxona 1-2 g IV cada 24 horas si se prefiere dosificación una vez al día 2
- Evitar fluoroquinolonas (ciprofloxacino, levofloxacino) en ancianos por comorbilidades, polifarmacia, interacciones medicamentosas y contraindicaciones como función renal deteriorada 2
3. Estudios Diagnósticos Urgentes
Obtener cultivos antes de cambiar antibiótico 1, 4:
- Hemocultivos (2 sets) para descartar bacteremia, especialmente importante dado el empeoramiento clínico 1, 4
- Urocultivo con antibiograma para dirigir terapia según sensibilidades, particularmente importante dado antecedente de E. coli resistente 2, 4
- Evaluar otros focos: Radiografía de tórax si hay síntomas respiratorios, considerar TC abdominal si hay dolor abdominal persistente o sospecha de complicación intraabdominal 4
4. Monitoreo de Parámetros Críticos
- Biometría hemática con diferencial manual cada 24-48 horas para evaluar respuesta (disminución de leucocitos y cayados) 1, 4
- Función renal (creatinina, BUN) diariamente dado el uso de antibióticos nefrotóxicos potenciales y edad avanzada 3
- Signos vitales frecuentes: temperatura, presión arterial, frecuencia cardíaca para detectar deterioro temprano 2
- Estado mental mediante evaluaciones repetidas para distinguir entre delirium por infección vs. neurotoxicidad por cefepime 2, 3
Consideraciones Especiales en Paciente Geriátrico
Presentación Atípica de Infección
Los ancianos frecuentemente presentan infecciones sin fiebre, manifestándose con desorientación, astenia, adinamia y deterioro funcional 2. Este paciente presenta febrícula (no fiebre franca), desorientación y síntomas urinarios, cumpliendo criterios de infección urinaria sintomática en anciano frágil 2.
Ajuste de Dosis por Edad y Función Renal
- Pacientes geriátricos tienen mayor riesgo de reacciones adversas por excreción renal disminuida 3
- Eventos adversos serios (encefalopatía, mioclonías, convulsiones) han ocurrido en ancianos con insuficiencia renal que recibieron dosis no ajustadas 3
- La selección de dosis debe considerar función renal y monitoreo estrecho 3
Duración del Tratamiento
- Continuar antibióticos por 5-7 días después de que los cultivos sean estériles y el paciente se haya recuperado clínicamente 2
- Reevaluar a las 48-72 horas: Si persiste fiebre o leucocitosis, considerar agregar cobertura adicional o investigar focos no identificados 2
- Estudios demuestran que 5 días de tratamiento son tan eficaces como 10 días en pacientes con respuesta positiva al tratamiento 2
Trampas Comunes a Evitar
- No esperar resultados de cultivos para cambiar antibiótico cuando hay deterioro clínico evidente y falla terapéutica 2
- No atribuir la desorientación únicamente a la edad o demencia sin descartar neurotoxicidad por cefepime o delirium por infección 2, 3
- No subestimar la leucocitosis con desviación izquierda (16% cayados = 5,248 células/mm³, muy por encima del umbral de 1,500 células/mm³ que tiene LR 14.5 para infección bacteriana) 1
- No usar fluoroquinolonas empíricamente en ancianos por riesgo de efectos adversos cardíacos, interacciones medicamentosas y resistencia 2
- No continuar cefepime si hay signos neurológicos dado el riesgo de progresión a encefalopatía severa, convulsiones o coma 3
Criterios de Respuesta Favorable
Esperar mejoría clínica en 2-5 días con el tratamiento apropiado 2:
- Resolución de fiebre/febrícula
- Disminución progresiva de leucocitos y cayados
- Mejoría del estado mental (resolución de desorientación)
- Mejoría de síntomas urinarios (tenesmo vesical, dolor abdominal)
- Normalización de función intestinal
Si no hay mejoría a las 72 horas, reevaluar para: