Tuberoskleroz Böbrek Anjiyomiyolipoma (AML) Yönetimi
Tuberoskleroz kompleksi (TSC) olan hastalarda büyüyen renal anjiyomiyolipomalar için mTOR inhibitörü tedavisi (everolimus veya sirolimus) başlatılmalı ve bu tedavi, hastalarda tolere edilebildiği sürece sürdürülmelidir. 1
Görüntüleme ve Takip Protokolü
Tanı Anında Değerlendirme
- TSC tanısı konulduğunda tüm çocuk ve yetişkin hastalarda böbrek görüntülemesi yapılmalıdır 1
- MRI, böbrek lezyonlarını tespit etmek ve izlemek için tercih edilen modalitedir 1
- Çocuklarda, böbrek tümörlerini rutin olarak görüntüleyen uzman bir radyolog tarafından yapılan ultrason, MRI'ya kabul edilebilir bir alternatiftir 1
- Yetişkinlerde, kontrastlı BT, MRI'ya kabul edilebilir bir alternatiftir 1
Rutin Takip Aralıkları
- 1-3 yıllık aralıklarla böbrek görüntüleme takibi önerilir 1
- Takip sıklığı, böbrek lezyonlarının varlığına, tipine ve kanama risk faktörlerine göre uyarlanmalıdır 1
- Aynı görüntüleme modalitesi kullanılarak büyüme değerlendirilmelidir - farklı modaliteler arasında geçiş yapmak tutarsız ölçümlere yol açar 1, 2
AML Boyutuna Göre Spesifik Takip
- 2-3.9 cm AML'ler: Her 3 yılda bir ultrason ile izleme 2
- 3-3.9 cm AML'ler (ultrason ile yetersiz görüntülenen): BT veya MRI takibi 2
- 4-4.9 cm AML'ler: Kanama riski artışı nedeniyle her 6-12 ayda bir MRI veya BT 2
- ≥5 cm AML'ler: Yüksek kanama riski nedeniyle her 6 ayda bir MRI veya BT 2
Tedavi Endikasyonları
mTOR İnhibitörü Tedavisi İçin Kriterler
TSC ile ilişkili ≥3 cm AML'lerde, asemptomatik olgularda bile tedavi müdahalesi önerilir 3, 4
Everolimus Dozajı ve Protokolü
- Yetişkinler: 10 mg oral günde bir kez (alternatif olarak 5 mg/gün düşük doz yaklaşımı, özellikle böbrek disfonksiyonu veya düşük vücut ağırlığı olan hastalarda) 1, 5
- Çocuklar: 4.5 mg/m² oral günde bir kez 5
- Hedef kan düzeyi: 5-15 ng/mL 5
- Tedavi yanıtını değerlendirmeden önce minimum 6-12 aylık takip gereklidir 1
Sirolimus Alternatifi
- Everolimus ile aynı etki mekanizması (mTORC1 inhibisyonu) nedeniyle sirolimus alternatif olabilir 1
- Hedef kan düzeyi: 3-10 ng/mL 1
- Tüm hastalarda kısmi yanıt 6-12 ay içinde gözlenmiştir 1
Tedavi Yanıtının Değerlendirilmesi
Tipik AML İçin Yanıt Kriterleri
- Görüntüleme: Hacim azalması, büyüme durması veya yavaşlaması; yeni anevrizma oluşumunun olmaması 1
- Semptomlar: Alternatif tedaviler hakkında danışmanlık dikkate alınarak semptomların yeterince kontrol edilip edilmediğinin bireysel değerlendirmesi 1
Tedavi Süresi ve Kesilmesi
- Yanıt veren olgularda, hasta tolere edebildiği sürece mTORC1 inhibisyon tedavisine devam edilmesi önerilir 1
- Tipik AML'de tedaviye yanıtı değerlendirmeden önce minimum 12 ay devam edilmelidir 1
- 12 ayda yanıt yoksa: uyumu, dozajı araştırın ve lezyonun gerçekten tipik AML olduğunu doğrulayın 1
Aralıklı Tedavi Yaklaşımı
- ≥4 cm AML'lerde, yanıt üzerine tedaviyi durdurup, belgelenmiş büyüme üzerine yeniden başlatma etkili olabilir 1
- Tedavi kesilmesi kriterleri: AML boyutunun ≤4 cm'ye düşmesi, ≥12 ay everolimus uygulaması veya AML boyutunda plato azalması 1
- Tedavi kesilmesinden sonra AML hacmi tedavi öncesi hacmin >%70'ine ulaşırsa tedaviyi yeniden başlatın 1, 2
Yan Etki Yönetimi
Yaygın Yan Etkiler (Derece 1-2)
- Aftöz stomatit, düzensiz menstrüasyon, hiperkolesterolemi/hipertrigliseridemi, idrar yolu enfeksiyonu, hipertansiyon, akneiform dermatit, uykusuzluk ve interstisyel akciğer hastalığı 1
- Çoğu yan etki ilk 6 ay içinde ortaya çıkar ve hafiftir 1
Yan Etki Yönetimi
- Enfeksiyon veya ciddi yan etkiler yaşayan hastalarda mTORC1 inhibisyonu (en azından geçici olarak) kesilmelidir 1
- Doz ayarlamaları pragmatik risk-fayda dengesi göz önünde bulundurularak yapılabilir 1
- Stomatit ve düzensiz menstrüasyon insidansı everolimus dozajı ile korele olur 1
Alternatif Tedavi Seçenekleri
İnvaziv Müdahaleler
- ≥4 cm yüksek riskli özellikler gösteren AML'ler için profilaktik embolizasyon birinci basamak tedavi olarak düşünülmelidir 2
- Kanayan AML'ler için boyuttan bağımsız olarak acil embolizasyon birinci basamak tedavidir 2
- Parsiyel nefrektomi semptomatik hastalarda veya embolizasyon başarısız olduğunda düşünülebilir 3, 6
Önemli Uyarılar
Yaygın Tuzaklar
- Yağ-fakir AML'leri gözden kaçırmak - bunlar ultrason ile renal hücreli karsinomdan ayırt edilmesi zor olabilir 1, 2
- Ardışık ölçümler için farklı görüntüleme modaliteleri kullanmak 1, 2
- 12 aylık tedaviden önce yanıt değerlendirmesi yapmak 1
- mTOR inhibitörü kesilmesinden sonra AML'lerin yeniden büyüyebileceğini unutmak - tedavi kesilmesinden sonra görüntüleme ile izleme esastır 1