What are the latest developments in the management of Tuberous Sclerosis Complex (TSC)?

Tüberosklerozda Son Gelişmeler

Tüberoskleroz kompleks (TSC) yönetiminde en önemli gelişme, mTOR inhibitörlerinin (özellikle everolimus) böbrek anjiyomiyolipomları, subependimal dev hücreli astrositomlar (SEGA) ve diğer TSC ile ilişkili tümörlerin tedavisinde onaylanması ve multidisipliner bakım yaklaşımının standart hale gelmesidir. 1, 2

Tedavi Yaklaşımlarındaki Yeni Gelişmeler

mTOR İnhibitör Tedavisi

• Everolimus, TSC ile ilişkili böbrek anjiyomiyolipomlarının tedavisi için FDA onaylıdır ve acil cerrahi gerektirmeyen erişkin hastalarda kullanılır. 2
• Everolimus ayrıca 1 yaş ve üzeri pediatrik ve erişkin hastalarda, terapötik müdahale gerektiren ancak küratif olarak rezeke edilemeyen SEGA tedavisi için onaylıdır. 2
• mTOR inhibitörleri, anjiyomiyolipomaların boyutunu küçültmede ve hastalık progresyonunu yavaşlatmada etkilidir. 3
• mTOR inhibitör tedavisi sırasında proteinüri gelişebilir veya kötüleşebilir, bu nedenle düzenli monitörizasyon gereklidir. 1

Böbrek Yönetiminde Güncel Yaklaşımlar

• Tüm TSC hastaları, tanı konulduğu andan itibaren düzenli böbrek monitörizasyonuna başlamalıdır, çünkü kistler ve anjiyomiyolipomalar yaşamın ilk aylarında gelişebilir. 3, 1
• Küçük çocuklarda normal böbrek görüntüleme ve GFR, gelecekte böbrek lezyonlarının gelişmeyeceği anlamına gelmez. 3, 1
• Aktif kanayan lezyonlar için arteriyel embolizasyon birinci basamak yaklaşım olarak düşünülmelidir. 1
• Asemptomatik >4 cm anjiyomiyolipomlar için, özellikle zengin anjiyomatöz içeriğe sahip olanlarda, önleyici arteriyel embolizasyon düşünülmelidir. 1
• Embolizasyon başarısız olduğunda veya mevcut olmadığında parsiyel nefrektomi düşünülmelidir. 1

Böbrek Fonksiyonu ve Kan Basıncı Monitörizasyonu

• Tüm hastalar için yıllık standardize ofis kan basıncı ölçümleri yapılmalıdır. 1, 4
• Erişkinlerde KB ≥120/70 mmHg ise 24 saatlik ambulatuvar kan basıncı monitörizasyonu yapılmalıdır. 1
• Görüntülemede böbrek tutulumu olan erişkin ve çocuklarda yıllık böbrek fonksiyonu ve proteinüri değerlendirmesi yapılmalıdır. 1, 4
• Hipertansiyon için birinci basamak tedavi: ACE inhibitörleri veya ARB'lerdir. 1
• CKD progresyonu olan hastalarda, TSC popülasyonunda spesifik kanıt sınırlı olsa da, SGLT2 inhibitörleri düşünülmelidir. 1

Multidisipliner Bakım Modeli

• Tüm TSC hastaları, mortalite ve morbiditeyi azaltmak için nöroloji, nefroloji, pulmonoloji, dermatoloji ve diğer disiplinlerden uzmanları içeren multidisipliner bir ekiple koordine edilmiş bakım almalıdır. 1, 4
• Hastalar, birden fazla etkilenen organ sisteminde bakımı koordine etmek için multidisipliner ekibe sahip uzman bir merkeze yönlendirilmelidir. 1
• Hastaya özgü belirtilerle ilgili uzmanlarla en az yılda bir kez düzenli takip yapılmalıdır. 1
• Pediatrik bakımdan erişkin bakıma geçiş planı oluşturulmalıdır; bu plan geçiş yaşını, süreç adımlarını ve erişkin sağlık profesyonellerinin belirlenmesini içermelidir. 1

Böbrek Hastalığı Fenotipleri ve Sıklıkları

• TSC ile ilişkili böbrek hastalığı üç ana fenotipten oluşur: anjiyomiyolipomalar (%70-80), kistik hastalık (~%50) ve renal hücreli karsinom (%3-5). 3, 4
• Bu fenotiplerin birbirini dışlamadığını ve hastaların sıklıkla anjiyomiyolipoma ve kist kombinasyonuna sahip olduğunu unutmamak önemlidir. 3
• Kistlerin ve anjiyomiyolipomların saptanması için medyan yaşlar sırasıyla 3 yıl ve 8-13 yıldır. 3, 4

Anjiyomiyolipoma ve Kistik Hastalık Evrelemesi

• Anjiyomiyolipomalar için evreleme sistemi kullanılmalıdır: Lezyon sayısı, boyutu ve morfolojisine göre Evre 0-6 arası sınıflandırma yapılır. 3
• Kistik yük için evreleme sistemi: Polikistik, kortikal kistik, multikistik, fokal kistik ve mikrokistik paternler için Evre 0-6 arası sınıflandırma mevcuttur. 3
• Bu evreleme sistemleri hastalığı klinik olarak tanımlamak ve tedaviye yanıtı değerlendirmek için faydalıdır. 3

Nörolojik Yönetim

• Epilepsi için monitörizasyon ve tedavi yapılmalıdır, çünkü epilepsi TSC hastalarında önde gelen mortalite nedenlerinden biridir. 1, 4
• Beyin lezyonları komplekstir ve subependimal nodüller, kortikal hamartomlar, fokal kortikal hipoplazi alanları ve heterotopik gri madde içerir. 4

Genetik Değerlendirme ve Aile Taraması

• Aile üyeleriyle genetik tarama tartışılmalıdır. 1
• TSC klinik özellikleri olan aile üyeleri, bilinen patojenik varyant için taranmalıdır. 1
• TSC'nin klinik özellikleri olmayan aile üyelerinde genetik testin sınırlı değeri vardır. 1

Böbrek Transplantasyonu Sonrası Yönetim

• TSC ile ilişkili ve mTOR inhibisyonuna yanıt veren fenotipleri olan hastalarda böbrek transplantasyonu sonrası mTOR inhibitörü içeren immünosüpresif rejimler düşünülmelidir. 1

Önemli Tuzaklar ve Uyarılar

• TSC, uzman bilgisi olmayan klinisyenler tarafından sıklıkla tanınmaz, çünkü hastaların <%40'ında klasik triad (yüz anjiyofibromları, gelişimsel gecikme ve intraktabl epilepsi) bulunur. 3, 1, 4
• Uygunsuz sağlık bakımı nedeniyle gereksiz cerrahi prosedürler veya nefrektomiler yapılabilir, bu da ileri kronik böbrek hastalığı riskini artırır. 3
• Şiddetli nörolojik komplikasyonlar nedeniyle düşük kas kütlesi olan hastalarda, standart kreatinin bazlı denklemler eGFR'yi olduğundan yüksek gösterebilir; sistatin C bazlı denklemler düşünülmelidir. 1
• Girişimsel prosedürler sırasında anjiyomatöz arterlerin etkili hedeflenmesini sağlayarak ve hedef dışı embolizasyondan kaçınarak nefron kaybından kaçınılmalıdır. 1

Mortalite ve Morbidite Açısından Kritik Noktalar

• Erişkin TSC hastalarında böbrek hastalığı en yaygın ölüm nedenidir. 3, 4
• Erişkin TSC hastalarının yaklaşık %40'ında düşük GFR bulunur. 3, 4
• Epilepsi (özellikle status epileptikus ve epilepside ani beklenmedik ölüm), böbrek komplikasyonları ve enfeksiyonlardan kaynaklanan komplikasyonlar tüm yaşlardaki TSC hastalarında önde gelen mortalite nedenleridir. 3