Manejo de Crisis Hipertensiva con Dolor Torácico en Paciente de 76 Años
Este paciente requiere tratamiento antihipertensivo intravenoso inmediato con nicardipina o labetalol, dado que presenta una crisis hipertensiva (269/112 mmHg) que no responde a terapia oral y debe descartarse disección aórtica antes de iniciar el tratamiento agresivo. 1, 2
Evaluación Urgente Necesaria
Antes de intensificar el tratamiento antihipertensivo, debe realizarse:
- Angiotomografía de tórax con contraste urgente para descartar disección aórtica, dado el dolor torácico con irradiación dorsal y cifras tensionales extremadamente elevadas y oscilantes, que son presentaciones clásicas de disección 1
- Ecocardiograma transtorácico si la angiotomografía no está disponible inmediatamente 1
- El dolor torácico pleurítico con radiografía normal y troponina negativa no descarta disección aórtica 1
Tratamiento Antihipertensivo Intravenoso Inmediato
Dado que han transcurrido 2 horas sin respuesta a antihipertensivos orales, está indicada la terapia intravenosa: 1, 2, 3
Opciones de Primera Línea:
Nicardipina IV (preferida): 4, 2
- Iniciar a 5 mg/hora en infusión continua
- Titular aumentando 2.5 mg/hora cada 15 minutos hasta máximo 15 mg/hora
- Para reducción más rápida, puede titularse cada 5 minutos
- Ventajas: titulación precisa, sin toxicidad por cianuro, segura en enfermedad renal (creatinina 1.2) 4, 2
Labetalol IV (alternativa): 1, 2
- Especialmente útil si hay taquicardia asociada
- Contraindicado si hay sospecha de disección aórtica con insuficiencia cardíaca 1
Meta de Reducción de Presión Arterial:
Reducir la PA en 20-25% durante la primera hora, luego a 160/100-110 mmHg en las siguientes 2-6 horas 1, 3
- NUNCA reducir la PA demasiado rápido - riesgo de isquemia cerebral, coronaria o renal 3
- En las siguientes 24-48 horas, reducir gradualmente hacia 130/80 mmHg 1, 3
Consideraciones Especiales en Este Paciente
Función Renal Comprometida:
- Creatinina 1.2 mg/dL requiere monitoreo estrecho durante la titulación 4
- Evitar reducción excesiva de PA que pueda empeorar la función renal 1
- Los bloqueadores de calcio (nicardipina) son seguros en disfunción renal leve-moderada 1
Anemia Presente:
- Hemoglobina 10.7 g/dL y hematocrito 31.8% pueden contribuir a síntomas cardíacos 1
- Investigar causa de anemia (sangrado oculto, enfermedad renal crónica) 1
Edad Avanzada (76 años):
- Mayor riesgo de hipotensión ortostática con reducción rápida de PA 1
- Monitoreo continuo de PA y síntomas neurológicos durante titulación 1
Manejo Posterior a Estabilización
Una vez controlada la crisis y descartada disección aórtica:
Transición a terapia oral combinada: 1
- Terapia de combinación de 2-3 fármacos es necesaria dado que falló monoterapia inicial 1
- Combinación recomendada: IECA o ARA-II + bloqueador de canales de calcio dihidropiridínico + diurético tiazídico 1
- Preferir combinaciones en dosis fija única para mejorar adherencia 1
Meta de PA a largo plazo: 1
- Objetivo: 120-129 mmHg sistólica si se tolera 1
- En paciente de 76 años con creatinina elevada, individualizar según tolerancia 1
Errores Críticos a Evitar
- NO usar nifedipina de acción corta - causa inestabilidad hemodinámica severa 2
- NO usar nitroprusiato de sodio como primera línea - toxicidad significativa 2
- NO reducir PA >25% en primera hora - riesgo de isquemia orgánica 1, 3
- NO asumir que el dolor es musculoesquelético sin descartar disección aórtica primero 1
- NO continuar solo con antihipertensivos orales cuando han fallado después de 2 horas en crisis hipertensiva 1, 3
Monitoreo en Unidad de Cuidados Intensivos
Este paciente requiere admisión a UCI: 2, 3
- Monitoreo continuo de PA con línea arterial si es posible
- Vigilancia de función renal, electrolitos y gasto urinario cada 6-8 horas
- Evaluación neurológica frecuente para detectar complicaciones cerebrovasculares
- Cambiar sitio de infusión cada 12 horas si se usa vía periférica 4