What is the best treatment for a patient with hypertensive crisis requiring immediate intravenous antihypertensive therapy after ruling out aortic dissection?

Tratamiento de Crisis Hipertensiva sin Disección Aórtica

Para un paciente con crisis hipertensiva (269/112 mmHg) sin disección aórtica, nicardipina o labetalol intravenosos son las opciones de primera línea, con nicardipina mostrando control más predecible de la presión arterial según evidencia comparativa. 1

Selección del Agente Antihipertensivo

Nicardipina (Opción Preferida)

• Iniciar con infusión continua de 5 mg/hora, aumentando cada 15-30 minutos en incrementos de 2.5 mg hasta alcanzar la presión arterial objetivo, con dosis máxima de 15 mg/hora 2
• Proporciona control más predecible y consistente de la presión arterial comparado con labetalol en estudios comparativos directos 1
• Inicio de acción en 5-15 minutos, duración de efecto 30-40 minutos 2
• Contraindicada en insuficiencia hepática 2
• Efectos adversos: cefalea y taquicardia refleja 2

Labetalol (Alternativa Equivalente)

• Administrar 0.25-0.5 mg/kg en bolo intravenoso, seguido de infusión continua de 2-4 mg/min hasta alcanzar presión arterial objetivo, luego mantener a 5-20 mg/hora 2
• Inicio de acción en 5-10 minutos, duración de efecto 3-6 horas 2
• Contraindicado en bloqueo AV de segundo o tercer grado, insuficiencia cardíaca sistólica, asma y bradicardia 2
• Efectos adversos: broncoconstricción y bradicardia 2

Meta de Reducción de Presión Arterial

• Reducir la presión arterial media en 20-25% durante las primeras horas, NO inmediatamente 3
• Evitar reducciones excesivas o rápidas que pueden causar hipoperfusión cerebral, miocárdica o renal 3
• La reducción excesiva representa mayor riesgo que la reducción gradual controlada 3

Consideraciones Específicas para Nitroglicerina

Aunque mencionas nitroglicerina en tu pregunta, este agente NO es de primera línea para crisis hipertensivas generales sin disección aórtica:

• Nitroglicerina tiene inicio de acción de 1-5 minutos pero causa cefalea y taquicardia refleja significativas 2
• Está indicada específicamente para síndromes coronarios agudos o edema pulmonar agudo, NO para crisis hipertensivas generales 2
• Dosis: 5-200 mcg/min, aumentando 5 mcg/min cada 5 minutos 2

Monitoreo Durante el Tratamiento

• Monitoreo continuo de presión arterial durante el tratamiento inicial 3
• Vigilar signos de hipoperfusión a órganos vitales durante la reducción de presión arterial 3
• Evaluar función renal, ya que el deterioro tiene importancia pronóstica 3
• Cambiar el sitio de infusión cada 12 horas si se administra por vena periférica (específico para nicardipina) 4

Errores Comunes a Evitar

• NO usar nifedipino de liberación inmediata, hidralazina o nitroprusiato como primera línea debido a toxicidades significativas y efectos adversos 5, 6, 7
• NO reducir la presión arterial demasiado rápido - esto causa más daño que la hipertensión misma 3
• NO usar agentes orales en emergencias hipertensivas verdaderas con daño a órgano blanco 5, 6

Ambiente de Tratamiento

• Admitir a unidad de cuidados intensivos para administración de agentes intravenosos titulables 5, 6, 7
• Mantener al paciente en posición supina durante la titulación inicial, especialmente con labetalol, debido al componente postural de reducción de presión arterial 8
• No permitir que el paciente se incorpore sin supervisión hasta establecer estabilidad hemodinámica 8