Manejo de Fístula Rectovesical
Para fístulas rectovesicales, el tratamiento médico inicial es la estrategia preferida con cirugía reservada para casos refractarios, obstrucción intestinal, formación de abscesos u otras complicaciones graves. 1
Enfoque Terapéutico Inicial
Tratamiento Médico de Primera Línea
El 65.9% de las fístulas enterovesicales responden completamente al tratamiento médico, lo que lo convierte en el abordaje inicial apropiado. 1
Los agentes anti-TNF (infliximab) son el tratamiento médico más efectivo, con tasas de respuesta superiores a antibióticos o inmunosupresores solos. 1
Debe iniciarse terapia combinada con infliximab más un inmunosupresor (azatioprina, 6-mercaptopurina o metotrexato) para prevenir reacciones inmunogénicas y mantener la remisión. 1
Los antibióticos pueden usarse como terapia adyuvante temporal, aunque las tasas de recaída son altas cuando se suspenden. 1
Indicaciones para Intervención Quirúrgica
La cirugía está indicada cuando existen:
- Obstrucción del intestino delgado 1
- Formación de abscesos 1
- Obstrucción ureteral 1
- Infecciones urinarias recurrentes 1
- Falta de respuesta al tratamiento médico 1
- Recurrencia después de terapia médica 1
Factores de Riesgo para Necesidad de Cirugía
- Origen sigmoideo de la fístula (mayor riesgo quirúrgico comparado con origen en intestino delgado) 1
- Presencia de otras complicaciones de enfermedad de Crohn 1
Algoritmo de Manejo Específico
Paso 1: Evaluación y Control de Sepsis
- Descartar y tratar cualquier absceso intraabdominal asociado antes de iniciar terapia definitiva. 1
- Si hay absceso presente, considerar drenaje percutáneo como puente al tratamiento definitivo. 1
Paso 2: Tratamiento Médico Inicial (Pacientes sin Complicaciones)
- Iniciar infliximab con régimen de inducción de 3 dosis (semanas 0,2 y 6) seguido de mantenimiento cada 8 semanas. 1
- Coadministrar azatioprina, 6-mercaptopurina o metotrexato desde el inicio. 1
- Considerar antibióticos adyuvantes temporales. 1
Paso 3: Manejo de Falla al Tratamiento Inicial
Si no hay respuesta al infliximab:
- Continuar infliximab mientras se añaden otras modalidades. 1
- Considerar tacrolimus o ciclosporina en casos seleccionados (usar con precaución por nefrotoxicidad). 1
- Discusión multidisciplinaria obligatoria entre gastroenterología y cirugía para individualizar el tratamiento. 1
Paso 4: Opciones Quirúrgicas
Para pacientes que requieren cirugía:
- Resección del segmento intestinal afectado con cierre de la fístula vesical es el procedimiento definitivo. 1
- En casos seleccionados con abdomen hostil o múltiples comorbilidades, pueden considerarse técnicas endoscópicas (sutura y clipaje endoscópico) aunque la evidencia es limitada. 2
- Como último recurso: derivación fecal o proctectomía en enfermedad severa irreversible. 1, 3
Consideraciones Críticas
Exclusión de Malignidad
- Siempre descartar fístula maligna antes de iniciar tratamiento médico, ya que los agentes anti-TNF no tienen rol en fístulas malignas y retrasan el tratamiento oncológico definitivo. 4
- Las fístulas malignas requieren resección oncológica, nunca reparación local. 4
Contexto de Enfermedad de Crohn
- Controlar primero la inflamación luminal activa antes de cualquier intervención quirúrgica. 3
- La reparación quirúrgica solo debe realizarse después de la curación endoscópica de la mucosa rectosigmoidea. 3
Monitoreo
- El seguimiento clínico es generalmente suficiente para evaluar respuesta al tratamiento. 3
- La resonancia magnética está indicada para evaluar mejoría de la inflamación del tracto fistuloso en casos complejos o refractarios. 3
Trampas Comunes a Evitar
- No realizar procedimientos de reparación local (colgajos de avance, esfinteroplastia) en fístulas malignas - están contraindicados y fallarán. 4
- No iniciar infliximab sin descartar y drenar abscesos asociados primero. 1
- No suspender inmunosupresores después de lograr cierre con infliximab - se requiere terapia de mantenimiento combinada. 1
- No asumir que el cierre clínico equivale a cierre completo - existe alto riesgo de recurrencia sin fibrosis completa del tracto. 3