How do I manage an LDL level of 400?

Manejo del LDL de 400 mg/dL

Con un LDL de 400 mg/dL, debe iniciar inmediatamente terapia farmacológica intensiva con estatinas de alta potencia combinadas con ezetimiba, sin esperar a evaluar cambios en el estilo de vida, ya que este nivel representa un riesgo cardiovascular extremadamente alto que requiere reducción urgente.

Inicio Inmediato de Tratamiento Farmacológico

• Inicie una estatina de alta intensidad (atorvastatina 40-80 mg o rosuvastatina 20-40 mg) inmediatamente, ya que con LDL ≥130 mg/dL se debe intensificar la terapia con estatinas 1
• Agregue ezetimiba 10 mg diariamente desde el inicio para lograr una reducción adicional del 15-20% del LDL-C, ya que la combinación de estatina más ezetimiba produce reducciones de LDL-C del 40-46% 2
• Con un LDL de 400 mg/dL, la monoterapia con estatinas será insuficiente para alcanzar la meta de <100 mg/dL, por lo que la terapia combinada está indicada desde el principio 1

Metas de Tratamiento

• Meta primaria: LDL-C <100 mg/dL para todos los pacientes con enfermedad vascular o equivalentes de riesgo 1
• Meta más agresiva: LDL-C <70 mg/dL es razonable para pacientes de muy alto riesgo con enfermedad cardiovascular establecida 1
• El objetivo debe ser una reducción del 50% o más del LDL-C basal cuando los niveles iniciales son extremadamente elevados 1

Modificaciones Dietéticas Simultáneas

Aunque la farmacoterapia es prioritaria, implemente cambios dietéticos de forma simultánea:

• Reduzca las grasas saturadas a <7% de las calorías totales y el colesterol dietético a <200 mg/día 1
• Elimine completamente las grasas trans de la dieta 1
• Agregue estanoles/esteroles vegetales (2 g/día) que pueden reducir el LDL-C adicional en 8-29 mg/dL 1
• Incremente la fibra soluble a 10-25 g/día para una reducción adicional de ~2.2 mg/dL de LDL-C por gramo de fibra 1

Advertencia sobre el Colesterol Dietético

• Aunque las guías recientes han relajado las restricciones de colesterol dietético para la población general, con un LDL de 400 mg/dL debe limitar estrictamente el colesterol dietético 3
• Evite las yemas de huevo que contienen 237 mg de colesterol por unidad, casi alcanzando el límite diario recomendado 3
• La grasa saturada tiene mayor impacto que el colesterol dietético en elevar el LDL-C, pero ambos deben restringirse en su caso 4

Evaluación de Causas Secundarias

Antes de asumir hipercolesterolemia primaria, descarte causas secundarias:

• Hipotiroidismo: solicite TSH y T4 libre 5
• Diabetes mellitus mal controlada: verifique hemoglobina A1c 5
• Síndrome nefrótico: evalúe proteinuria y función renal 5
• Enfermedad hepática obstructiva: mida transaminasas y bilirrubinas 5
• Medicamentos: revise si toma corticosteroides, ciclosporina u otros fármacos que eleven lípidos 5

Consideración de Hiperlipidemia Familiar

• Con LDL ≥190 mg/dL, considere fuertemente hipercolesterolemia familiar (HF), que requiere terapia agresiva desde el diagnóstico 6
• La HF homocigota puede presentar LDL >400 mg/dL y requiere terapias adicionales como aféresis de LDL o evinacumab 2, 6
• Evalúe historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura y niveles de colesterol en familiares de primer grado 6

Manejo de Triglicéridos Elevados

Si los triglicéridos están >500 mg/dL:

• Inicie un fibrato (fenofibrato) antes de la terapia para reducir LDL-C para prevenir pancreatitis 1
• Una vez que los triglicéridos estén <500 mg/dL, agregue la estatina y ezetimiba 1
• Si los triglicéridos están entre 200-499 mg/dL, considere agregar un fibrato o niacina después de optimizar la terapia con estatinas 1

Monitoreo del Tratamiento

• Evalúe el perfil lipídico completo a las 6 semanas del inicio de la terapia para verificar la respuesta 1
• Si no alcanza la meta de LDL <100 mg/dL, aumente la dosis de estatina o agregue terapias adicionales 1
• Una vez alcanzada la meta, monitoree cada 3-6 meses el primer año, luego cada 6 meses 7
• Evalúe enzimas hepáticas (ALT, AST) periódicamente para detectar hepatotoxicidad 1, 7
• Pregunte sobre síntomas musculares en cada visita para detectar miopatía tempranamente 7

Terapias Adicionales si No Alcanza la Meta

Si después de 6 semanas con estatina de alta intensidad + ezetimiba el LDL permanece >100 mg/dL:

• Considere inhibidores de PCSK9 (evolocumab o alirocumab) que pueden reducir el LDL-C un 50-60% adicional 6
• El ácido bempedoico es una alternativa oral que reduce el LDL-C ~20% adicional 6
• Para HF homocigota refractaria, evinacumab puede ser necesario 6

Modificaciones del Estilo de Vida Adicionales

• Actividad física: mínimo 30-60 minutos diarios de ejercicio aeróbico moderado 1
• Control de peso si el IMC ≥25 kg/m², con meta de IMC 18.5-24.9 kg/m² 1
• Cesación completa del tabaquismo si aplica 1
• Control estricto de presión arterial <140/90 mmHg (o <130/80 mmHg si tiene diabetes) 1

Consideraciones Especiales

• No espere 3-6 meses de terapia dietética antes de iniciar fármacos como se hace con niveles más bajos de LDL; con 400 mg/dL, el riesgo cardiovascular es demasiado alto para retrasar el tratamiento farmacológico 1
• Si tiene enfermedad cardiovascular establecida, considere terapia antiplaquetaria con aspirina 75-325 mg/día 1
• Si tiene diabetes, optimice el control glucémico simultáneamente (meta HbA1c <7%) 1