Manejo de Úlcera Gástrica Sangrante Negativa para H. pylori
En una úlcera gástrica sangrante con biopsia negativa para H. pylori, debe repetirse la prueba de H. pylori fuera del contexto agudo del sangrado debido a las altas tasas de falsos negativos durante el sangrado activo, y mientras tanto, iniciar tratamiento con inhibidores de bomba de protones (IBP) en dosis altas por 6-8 semanas, suspender AINEs/aspirina si están presentes, y realizar endoscopia de seguimiento a las 6 semanas para confirmar cicatrización y excluir malignidad. 1
Confirmación del Estado de H. pylori
Las pruebas de H. pylori presentan tasas aumentadas de falsos negativos en el contexto de sangrado agudo, por lo que un resultado negativo inicial no descarta definitivamente la infección. 1
Debe realizarse una prueba confirmatoria fuera del contexto agudo del sangrado si la prueba inicial fue negativa durante el episodio hemorrágico. 1
Las pruebas no invasivas preferidas para confirmación incluyen la prueba de aliento con urea o antígeno fecal. 2
Si se confirma H. pylori en la prueba diferida, debe iniciarse terapia de erradicación con terapia cuádruple con bismuto o terapia concomitante (cuádruple sin bismuto) como primera línea debido a la resistencia creciente a claritromicina. 2
Tratamiento con IBP
Administrar IBP en dosis altas: bolo de 80mg seguido de infusión continua de 8mg/hora por 72 horas después de la hemostasia endoscópica en úlceras de alto riesgo. 3
Continuar IBP oral por 6-8 semanas después del tratamiento endoscópico para permitir la cicatrización de la mucosa, independientemente del estado de H. pylori. 1, 3
La terapia con IBP debe continuarse hasta que se confirme la cicatrización completa de la úlcera gástrica en la endoscopia de seguimiento. 1
Manejo de AINEs y Aspirina
Suspender inmediatamente todos los AINEs y aspirina si están presentes. 1
Si el paciente requiere continuar AINEs por razones médicas válidas, utilizar el agente menos dañino (ibuprofeno) combinado con IBP. 1
Considerar inhibidores selectivos de COX-2 como alternativa, aunque ningún antiinflamatorio es completamente seguro. 1
En pacientes con enfermedad cardiovascular establecida que requieren aspirina, reiniciar aspirina pronto después del cese del sangrado (dentro de 7 días, idealmente 1-3 días) junto con IBP. 4
Endoscopia de Seguimiento
Realizar endoscopia de seguimiento aproximadamente 6 semanas después del alta hospitalaria para confirmar la cicatrización de la úlcera y excluir malignidad. 1
Esta endoscopia de seguimiento es obligatoria en úlceras gástricas (a diferencia de las úlceras duodenales) debido al riesgo de malignidad subyacente. 1
Continuar la terapia con IBP hasta este punto de seguimiento. 1
Úlceras Idiopáticas
Si después de la evaluación completa (confirmación de H. pylori negativo, exclusión de uso de AINEs/aspirina, descarte de malignidad) la úlcera permanece sin causa identificable, se clasifica como "idiopática". 5
Las úlceras idiopáticas requieren terapia antisecretora a largo plazo debido a que estos pacientes se caracterizan por hipersecreción ácida postprandial y hipergastrinemia con vaciamiento gástrico acelerado. 4, 5
Los fármacos antisecretores pueden ser menos efectivos en inhibir la acidez gástrica en ausencia de infección por H. pylori. 5
Consideraciones Especiales
Investigar uso oculto o no declarado de AINEs, incluyendo preparaciones de venta libre. 5
Considerar estados hipersecretores (síndrome de Zollinger-Ellison) o enfermedad de Crohn como causas alternativas si la úlcera es refractaria o recurrente. 5
La edad avanzada (>65 años, especialmente >75 años) es un factor de riesgo independiente para sangrado y mortalidad, requiriendo vigilancia más estrecha. 6
Hasta 20% de pacientes con úlceras pueden tener recurrencia a pesar de erradicación exitosa de H. pylori, indicando que otras causas coexisten. 5