Mesotelioma Pleural Maligno: Revisión Completa para Estudiantes de Neumología
Epidemiología y Frecuencia
El mesotelioma pleural maligno (MPM) es un tumor raro con una incidencia de 1.25/100,000 en Gran Bretaña y 1.1/100,000 en Alemania, con proyecciones de duplicarse en los próximos 20 años en muchos países. 1
- La incidencia global varía geográficamente según los patrones históricos de exposición al asbesto 1
- En México, los datos epidemiológicos específicos son limitados en la literatura disponible, pero se espera que siga patrones similares a otros países con historia de uso industrial de asbesto
- La sobrevida mediana oscila entre 6-18 meses desde el diagnóstico 1
- La mayoría de los pacientes se presentan con enfermedad localmente avanzada 1
Factores de Riesgo
La exposición al asbesto es el factor etiológico más importante, documentado en 70-80% de los casos afectados. 1
Exposición Ocupacional
- La exposición ocupacional es la más común, con un período de latencia de 20-40 años desde la exposición hasta el inicio de síntomas 2
- Ocupaciones de alto riesgo incluyen trabajadores de construcción, astilleros, minería y manufactura de productos con asbesto 3
Otros Factores
- Edad mayor de 65 años se asocia con peor pronóstico 1
- No todos los pacientes tienen historia documentada de exposición al asbesto 4
- La exposición ambiental o doméstica también puede ocurrir 5
Fisiopatología
El MPM surge de las células mesoteliales de la pleura tras un complejo patrón de cambios moleculares que incluyen alteraciones genéticas, cromosómicas y epigenéticas. 2
Mecanismo Patogénico
- Las fibras de asbesto inhaladas se depositan en la pleura, causando inflamación crónica y daño celular 6
- El período de latencia prolongado (30-40 años) refleja la acumulación gradual de mutaciones 7
- La progresión es típicamente local, con extensión directa a estructuras adyacentes 1
- Las metástasis hematógenas a distancia son raras y ocurren típicamente en etapas terminales 1
Microambiente Tumoral
- El ecosistema tumoral interactúa con el sistema inmune del huésped, influyendo en la progresión de la enfermedad 7
- Esta interacción compleja es crucial para entender las opciones terapéuticas dirigidas al sistema inmune 7
Subtipos Histológicos
Manifestaciones Clínicas
Los pacientes típicamente presentan disnea por derrame pleural o dolor torácico en etapas más avanzadas. 1
Síntomas Principales
- Disnea progresiva: secundaria a derrame pleural 1
- Dolor torácico no pleurítico: indica enfermedad avanzada 1
- La ausencia de dolor torácico se asocia con mejor pronóstico 1
Síntomas Adicionales
- Pérdida de peso (factor pronóstico negativo) 1
- Fiebre de origen desconocido (indica mal pronóstico) 1
- Tos persistente 5
Hallazgos de Laboratorio
- Trombocitosis: indicador de mal pronóstico 4
- Leucocitosis: factor pronóstico negativo 1
- Anemia: asociada con peor pronóstico 1
- Velocidad de sedimentación globular elevada 4
Diagnóstico
La histología mediante inmunohistoquímica es el estándar de oro para el diagnóstico, ya que la citología del derrame pleural frecuentemente muestra resultados equívocos. 1
Historia Clínica
- Es esencial obtener historia ocupacional con énfasis en exposición al asbesto 3
- Documentar el período de latencia desde la exposición 2
Estudios de Imagen
Radiografía de Tórax
- Típicamente el primer estudio pero carece de sensibilidad y especificidad suficientes 3
- Hallazgo más frecuente: derrame pleural unilateral 4
Tomografía Computarizada
- La TC de tórax con contraste es el estudio inicial recomendado para diagnóstico y estadificación 3
- Hallazgos característicos: engrosamiento pleural unilateral, derrame pleural 1
- La conversión de imágenes a estadios TNM es frecuentemente inconclusa 1
PET-CT con FDG
- Debe obtenerse para estadificación inicial en pacientes considerados para tratamiento, proporcionando especificidad y sensibilidad diagnóstica superior 3
- Útil para excluir metástasis en candidatos quirúrgicos 3
Análisis del Líquido Pleural
- Los derrames son típicamente exudados 4
- Frecuentemente hemorrágicos 4
- El examen citológico puede ser diagnóstico pero frecuentemente muestra resultados equívocos 1
Obtención de Tejido
La toracoscopia es el método preferido para obtener muestras de tejido. 3
Técnicas de Biopsia
- Toracoscopia videoasistida (VATS): método preferido 3
- Se recomienda muestreo de al menos tres sitios distantes para subtipificación y gradación robustas 3
- Biopsia pleural abierta puede ser necesaria en espacios pleurales fusionados 1
Análisis Histopatológico
- La inmunohistoquímica se recomienda para todos los diagnósticos primarios de MPM 3
- Marcadores específicos para subtipos epitelioide y sarcomatoide 3
- La distinción de adenocarcinoma metastásico puede ser difícil incluso con tinciones especiales y microscopía electrónica 4
Biomarcadores Séricos
- Proteínas relacionadas con mesotelina y osteopontina pueden apoyar el diagnóstico, aunque su papel preciso aún está por definirse 1
- Pérdida de BAP1 y/o MTAP como sustituto de deleción de CDKN2A ayuda en el diagnóstico 3
Auxiliares de Diagnóstico y Estadificación
Sistema de Estadificación
El sistema de estadificación internacional para MPM enfatiza la extensión de la enfermedad post-cirugía en un sistema TNM tradicional. 1
Procedimientos de Estadificación
- Mediastinoscopia o ultrasonido endobronquial deben considerarse en candidatos quirúrgicos para excluir compromiso contralateral 3
- TC abdominal dedicada (+/- pélvica) con contraste IV y oral si se observan anormalidades sugestivas de enfermedad metastásica 3
Factores Pronósticos
Los puntajes pronósticos del Cancer and Leukemia Group B y la European Organization for Research and Treatment of Cancer incluyen: estado funcional, edad, tipo histológico, pérdida de peso y recuento de leucocitos. 1
Factores de Mal Pronóstico
- Histología sarcomatoide o mixta 1
- Trombocitosis 1
- Fiebre de origen desconocido 1
- Edad > 65 años 1
- Índice de Karnofsky bajo 1
Factores de Buen Pronóstico
- Histología epitelial 1
- Enfermedad estadio I (especialmente localizada a pleura parietal) 1
- Ausencia de dolor torácico 1
- Síntomas presentes por menos de 6 meses antes del diagnóstico 1
Tratamiento
La combinación de pemetrexed/cisplatino ha demostrado mejorar la sobrevida, función pulmonar y control de síntomas en comparación con cisplatino solo en ensayos aleatorizados. 1
Quimioterapia
Primera Línea
- Pemetrexed 500 mg/m² en combinación con cisplatino cada 21 días es el tratamiento estándar para MPM irresecable 8
- Los análogos de platino, doxorrubicina y algunos antimetabolitos (raltitrexed, pemetrexed) han mostrado actividad modesta como agentes únicos 1
- La combinación raltitrexed/cisplatino también ha mostrado mejoría en sobrevida 1
Suplementación Obligatoria
- Ácido fólico 400-1000 mcg oral diariamente comenzando 7 días antes de la primera dosis y continuando hasta 21 días después de la última dosis 8
- Vitamina B12 1 mg intramuscular 1 semana antes de la primera dosis y cada 3 ciclos 8
- Dexametasona 4 mg oral dos veces al día el día antes, el día de, y el día después de la administración 8
Segunda Línea
- En un ensayo fase III de pemetrexed de segunda línea versus mejor cuidado de soporte, se observó mayor tiempo hasta progresión en el brazo de quimioterapia sin diferencia en sobrevida global 1
Consideraciones Especiales
- No administrar cuando el aclaramiento de creatinina es menor de 45 mL/min 8
- Evitar ibuprofeno 2 días antes, el día de, y 2 días después del tratamiento en pacientes con insuficiencia renal 8
Cirugía
La cirugía solo debe realizarse en pacientes seleccionados por cirujanos torácicos experimentados en el contexto de un equipo multidisciplinario. 1
Neumonectomía Extrapleural (EPP)
- Criterios de selección: buen estado funcional ECOG, enfermedad en estadio temprano sin compromiso ganglionar mediastinal, histología epitelial, función pulmonar adecuada para tolerar neumonectomía 1
- Incluye resección del hemidiafragma y pericardio en bloque 1
- Tasa de sobrevida a 5 años de solo 11% incluso con selección cuidadosa 1
Pleurectomía/Decorticación
- Puede estar indicada en estadios tempranos o cuando EPP dejaría tumor macroscópico residual 1
Procedimientos Paliativos
- Pleurectomía parietal o pleurodesis con talco para control de derrame pleural 1
- La pleurodesis con talco es efectiva para derrames recurrentes 5
Radioterapia
El uso de radioterapia hemitorácica está limitado por los efectos secundarios severos de la irradiación del pulmón subyacente. 1
Indicaciones
- Dosis convencionales pueden administrarse localmente como medida paliativa para manejo del dolor 1
- Técnicas modernas de radioterapia permiten administrar radioterapia de alta dosis para mejorar control local después de EPP 1
- La radioterapia profiláctica para reducir incidencia de metástasis en sitios de puerto es controversial y no se aplica rutinariamente 1
Terapia Multimodal
En enfermedad estadio temprano, especialmente estadio Ia, el tratamiento intrapleural puede ser considerado. 1
- La combinación de pleurectomía parietal con terapia intrapleural postoperatoria y/o radioterapia de haz externo resultó en sobrevida mediana de 22.5 meses en pacientes seleccionados 1
- Si se planea EPP, debe considerarse quimioterapia neoadyuvante o adyuvante 1
Evaluación de Respuesta
Se recomienda evaluación de respuesta mediante TC después de dos a tres ciclos de quimioterapia, aplicando los criterios RECIST modificados. 1
Seguimiento
El seguimiento consiste en evaluación clínica con atención particular a síntomas o recurrencia en pared torácica y TC de tórax según sea necesario. 1
Curso Pronóstico
La sobrevida mediana de pacientes con mesotelioma es entre 6-18 meses, con la causa de muerte más común siendo extensión local y/o insuficiencia respiratoria. 1
Sobrevida por Subtipo
- Subtipo epitelioide: mejor sobrevida 1
- Subtipo sarcomatoide: peor sobrevida 1
- Subtipo mixto: sobrevida intermedia 1
Impacto del Tratamiento
- La terapia de modalidad única ha sido decepcionante 1
- No hay prueba de que el abordaje quirúrgico solo mejore la sobrevida del paciente 1
- La enfermedad en estadio temprano es el factor clave en el éxito del tratamiento 1
- Las opciones terapéuticas son muy limitadas, especialmente si el tumor se detecta tardíamente 2
Complicaciones del Tratamiento
Mielosupresión
- Puede causar supresión severa de médula ósea resultando en citopenia y riesgo aumentado de infección 8
- No administrar cuando el recuento absoluto de neutrófilos es menor de 1500 células/mm³ y plaquetas menores de 100,000 células/mm³ 8
Otras Toxicidades
- Insuficiencia renal severa y a veces fatal 8
- Toxicidad cutánea bullosa y exfoliativa severa 8
- Neumonitis intersticial 8
- Recall de radiación en pacientes con radioterapia previa 8
Consideraciones Especiales
- El MPM raramente metastatiza a sitios distantes pero la mayoría de pacientes se presentan con enfermedad localmente avanzada 1
- La enfermedad metastásica por diseminación hematógena puede estar presente típicamente en etapa terminal 1
- La progresión clínica es silenciosa y lenta con un período promedio de 20-40 años desde la exposición al asbesto hasta el inicio de síntomas 2
Trampas Comunes a Evitar
- No confiar únicamente en citología para diagnóstico definitivo 1
- No omitir la historia ocupacional detallada 3
- No realizar cirugía radical sin selección apropiada del paciente y equipo multidisciplinario 1
- No olvidar la suplementación con ácido fólico y vitamina B12 antes de iniciar quimioterapia 8
- No administrar ibuprofeno en pacientes con insuficiencia renal que reciben pemetrexed 8