Manejo del Sangrado Gastrointestinal en Paciente con Cardiopatía Isquémica en Doble Antiagregación
El siguiente paso terapéutico es realizar endoscopia digestiva alta urgente (dentro de las primeras 12 horas) mientras se continúa con al menos uno de los antiagregantes plaquetarios, preferiblemente la aspirina, junto con reanimación hemodinámica, inhibidor de bomba de protones intravenoso, y transfusión según necesidad. 1
Estrategia de Manejo Inmediato
Estabilización Hemodinámica
- Iniciar reanimación con líquidos intravenosos y transfusión de concentrados eritrocitarios si hay inestabilidad hemodinámica (taquicardia, hipotensión persistente) 1
- Administrar inhibidor de bomba de protones (IBP) por vía intravenosa inmediatamente 1
- Evitar transfusiones excesivas ya que la liberación de ADP puede aumentar la reactividad plaquetaria y favorecer eventos isquémicos, especialmente en pacientes con infarto reciente 1
Decisión Crítica sobre Antiagregación
NO suspender ambos antiagregantes simultáneamente - esta es una trampa común que aumenta dramáticamente el riesgo de trombosis del stent y eventos isquémicos 1
La evidencia de las guías de la Sociedad Europea de Cardiología demuestra que:
- La suspensión de ambos antiagregantes en contexto de sangrado mayor puede magnificar la reactividad plaquetaria y precipitar trombosis del stent 1
- Un caso ilustrativo mostró trombosis del stent fatal 39 horas después de suspender clopidogrel y aspirina por sangrado digestivo 1
Estrategia recomendada:
- Continuar aspirina si el paciente está en prevención secundaria cardiovascular 1
- Considerar suspender temporalmente el clopidogrel solo si el sangrado es masivo y no controlable 1
- Si ambos deben suspenderse por sangrado incontrolable, la duración debe ser la mínima posible 1
Endoscopia Urgente
Realizar endoscopia digestiva alta muy temprana (< 12 horas) en pacientes con características de alto riesgo 1:
- Inestabilidad hemodinámica persistente a pesar de reanimación adecuada
- Hematemesis intrahospitalaria o aspirado nasogástrico sanguinolento
- Contraindicación para suspender antiagregación o anticoagulación
La endoscopia temprana permite:
- Control del sangrado mediante terapia endoscópica
- Obtener diagnóstico definitivo
- Permitir reinicio más rápido de antiagregación oral 1
- Evitar el estado protrombótico que genera la suspensión prolongada de antiagregantes 1
Manejo Post-Endoscopia
Reinicio de Antiagregación
Si la aspirina fue suspendida, reiniciarla el mismo día en que se confirma hemostasia endoscópica en pacientes con prevención secundaria cardiovascular 1, 2
Para el clopidogrel:
- Reiniciar lo antes posible una vez controlado el sangrado 1
- En pacientes de muy alto riesgo cardiovascular (stent reciente, síndrome coronario agudo reciente), considerar reinicio incluso antes si el sangrado está controlado endoscópicamente 1
Prevención Secundaria
Administrar IBP de forma sistemática a largo plazo en todos los pacientes que continúan con doble antiagregación 1, 3
Las guías del American College of Cardiology/American Heart Association 2025 confirman que:
- Los IBP reducen significativamente el riesgo de sangrado gastrointestinal en pacientes con doble antiagregación 1
- La interacción farmacodinámica entre clopidogrel e IBP nunca se ha asociado con efectos adversos clínicos significativos 1
- Los IBP están específicamente recomendados en pacientes con riesgo elevado de sangrado tratados con doble antiagregación 1
Consideraciones Especiales según Contexto Clínico
Si el paciente tiene stent coronario reciente (< 12 meses)
- El riesgo de trombosis del stent es máximo si se suspenden ambos antiagregantes 1
- Priorizar control endoscópico urgente para minimizar tiempo sin antiagregación 1
- Considerar mantener al menos aspirina incluso durante sangrado activo si es posible 1
Si el paciente tiene síndrome coronario agudo reciente
- El riesgo isquémico es extremadamente alto 1
- La suspensión de antiagregantes puede ser más peligrosa que el sangrado mismo 1
- Coordinar estrechamente con cardiología para decisiones de manejo 1
Errores Comunes a Evitar
Suspender ambos antiagregantes simultáneamente - aumenta dramáticamente el riesgo de eventos trombóticos 1
Retrasar la endoscopia - la demora en el control endoscópico prolonga el tiempo sin antiagregación adecuada y favorece estado protrombótico 1
Transfundir excesivamente - puede aumentar la reactividad plaquetaria y eventos isquémicos 1
No reiniciar antiagregación rápidamente - una vez controlado el sangrado, el reinicio debe ser inmediato 1
No prescribir IBP a largo plazo - es medida preventiva efectiva y debe ser sistemática 1, 3