Terapia Antiplaquetaria Dual (TAPT) vs Aspirina Sola Después de ACV Menor o AIT
En pacientes con ACV isquémico menor (NIHSS ≤3) o AIT de alto riesgo (ABCD2 ≥4), se debe usar TAPT (aspirina + clopidogrel) por 21 días, NO por 90 días, debido a que la duración prolongada aumenta significativamente el riesgo de hemorragia mayor sin beneficio adicional.
Criterios para Usar TAPT (21 días) vs Aspirina Sola
Indicaciones para TAPT por 21 días:
- ACV isquémico menor con NIHSS ≤3 1
- AIT de alto riesgo con ABCD2 ≥4 1
- Origen no cardioembólico 1
- Inicio dentro de 12-24 horas del inicio de síntomas (idealmente dentro de 12 horas) 1
- Hemorragia intracraneal excluida por neuroimagen 1
Régimen Específico de TAPT:
- Dosis de carga: Aspirina 160-325 mg + Clopidogrel 300-600 mg 1
- Dosis de mantenimiento: Aspirina 81 mg/día + Clopidogrel 75 mg/día 1
- Duración: 21 días (máximo 30 días con ticagrelor) 1
- Seguimiento: Monoterapia antiplaquetaria indefinida después de completar TAPT 1
Por Qué NO 90 Días de TAPT
La evidencia del ensayo POINT demostró que TAPT por 90 días causa daño neto: 1, 2
- Beneficio: Por cada 1000 pacientes tratados por 90 días, se previenen 15 ACV isquémicos 1
- Riesgo: Por cada 1000 pacientes, ocurren 5 hemorragias mayores adicionales 1
- Hemorragia mayor aumenta 2.32 veces (HR 2.32, IC 95% 1.10-4.87, p=0.02) 2
- El riesgo de sangrado supera el beneficio después de 21-30 días 1
Indicaciones para Aspirina Sola
Use monoterapia con aspirina en: 1
- ACV isquémico moderado a severo (NIHSS >3) sin criterios para TAPT 1
- Pacientes que presentan >24 horas después del inicio de síntomas 1
- AIT de bajo riesgo (ABCD2 <4) 1
- Alto riesgo de sangrado (historia de hemorragia gastrointestinal, uso de anticoagulantes, coagulopatía) 1
- Pacientes con estenosis carotídea de alto grado que requieren endarterectomía urgente (para reducir riesgo de sangrado perioperatorio) 1
Algoritmo de Decisión
Paso 1: Evaluar severidad del ACV
- NIHSS ≤3 → Considerar TAPT
- NIHSS >3 → Aspirina sola 1
Paso 2: Si AIT, calcular ABCD2
- ABCD2 ≥4 → Considerar TAPT
- ABCD2 <4 → Aspirina sola 1
Paso 3: Evaluar tiempo desde inicio de síntomas
- <12-24 horas → TAPT elegible
24 horas → Aspirina sola 1
Paso 4: Excluir hemorragia intracraneal
- Neuroimagen negativa → Proceder con TAPT
- Hemorragia presente → Contraindicado 1
Paso 5: Evaluar origen
- No cardioembólico → TAPT apropiada
- Cardioembólico (fibrilación auricular) → Considerar anticoagulación, NO TAPT 1
Paso 6: Evaluar riesgo de sangrado
- Bajo riesgo → TAPT por 21 días
- Alto riesgo → Aspirina sola 1
Advertencias Críticas
Nunca use TAPT por >90 días: El riesgo de hemorragia mayor aumenta significativamente (HR 2.22-2.32) sin reducción adicional en recurrencia de ACV 1, 3, 2
Protección gastrointestinal: Considere inhibidores de bomba de protones en pacientes con factores de riesgo para sangrado gastrointestinal durante TAPT 1
Transición a monoterapia: Después de 21 días de TAPT, cambie a aspirina 81 mg/día o clopidogrel 75 mg/día indefinidamente 1
Pacientes ya en aspirina: Si el ACV ocurre mientras el paciente toma aspirina, la efectividad de aumentar la dosis o cambiar a otro antiplaquetario no está bien establecida 1