Manejo de la Contusión Pulmonar
La contusión pulmonar requiere manejo de soporte multimodal centrado en oxigenación adecuada, ventilación protectora cuando sea necesaria, restricción juiciosa de líquidos después de la resucitación inicial, y control agresivo del dolor para prevenir insuficiencia respiratoria, neumonía y SDRA.
Principios Fundamentales del Manejo
Resucitación Inicial y Balance de Líquidos
- Asegurar perfusión tisular adecuada sin limitación durante la resucitación inicial, especialmente en pacientes con tórax inestable concomitante 1
- Una vez completada la resucitación, evitar la administración innecesaria de líquidos para prevenir el deterioro de la función pulmonar 1
- La contusión pulmonar severa se asocia con hipoxemia que empeora hasta el día 4-5 después de la intubación, requiriendo monitoreo estrecho 2
Oxigenación y Soporte Ventilatorio
La decisión de intubar debe basarse en el grado de cortocircuito intrapulmonar (PaO2/FiO2 <300) más que en la extensión radiográfica de la contusión 3:
- Pacientes con PaO2/FiO2 <300 tienen mortalidad significativamente mayor y típicamente requieren intubación 3
- La ventilación mecánica debe ser protectora cuando se requiera 4
- Considerar ventilación no invasiva en pacientes seleccionados con comorbilidades apropiadas y nivel de conciencia adecuado 4
- El posicionamiento del paciente es un factor clave del tratamiento 4
Control del Dolor
El control agresivo del dolor es esencial para reducir la posibilidad de insuficiencia respiratoria 1:
- Seleccionar métodos apropiados de analgesia según la severidad de las lesiones
- El dolor inadecuadamente controlado compromete la higiene pulmonar y aumenta el riesgo de complicaciones
Diagnóstico y Estratificación
Imagenología
- La tomografía computarizada de tórax es el estándar para el diagnóstico inicial 4
- La extensión de la contusión en TC se correlaciona con la incidencia y severidad de complicaciones 4
- La radiografía de tórax convencional puede subestimar inicialmente la lesión, pero es útil para seguimiento a corto plazo 4
- La contusión visible solo en TC tiene significancia clínica limitada 5
Evaluación Clínica
En instalaciones de emergencia donde no hay TC disponible, sospechar contusión pulmonar en pacientes con 1:
- Trauma torácico con fracturas costales múltiples
- Respiración rápida y shock
- Presencia de movimiento paradójico de la pared torácica (sugiere tórax inestable asociado)
Manejo de Complicaciones Asociadas
Tórax Inestable con Contusión Pulmonar
- Controlar el movimiento paradójico de la pared torácica lo antes posible 1
- Mantener permeabilidad de la vía aérea y suministro adecuado de oxígeno 1
- La estabilización quirúrgica de fracturas costales (SSRF) es más beneficiosa en pacientes con tórax inestable anterolateral e insuficiencia respiratoria sin contusión pulmonar severa 1
- En presencia de contusión pulmonar severa concomitante, no se observó reducción en tiempo de ventilación mecánica ni estancia en UCI con SSRF 1
Neumotórax o Hemotórax Asociado
- Cuando hay disnea sin mejoría después de toracocentesis con aguja, considerar hemotórax masivo 1
- Realizar toracostomía con tubo, generalmente en el 4º-5º espacio intercostal en línea medioaxilar 1
Laceración Pulmonar
- La mayoría de pacientes con laceraciones pulmonares pueden manejarse con drenaje torácico cerrado 6
- Para pacientes sin mejoría de la disnea y hemotórax progresivo después del drenaje, puede necesitarse toracotomía para encontrar y suturar sitios de hemorragia o fuga aérea 6
- En casos severos donde la reparación no es posible, considerar lobectomía o segmentectomía, con neumonectomía como última opción (mortalidad >50%) 6
Medidas de Soporte Específicas
Terapia Respiratoria
Prevención de Complicaciones
- Mantener balance hídrico apropiado 5
- Considerar diuréticos cuando esté indicado 5
- Terapia antibiótica apropiada para prevenir neumonía (incidencia 5-50%) 7
- Monitoreo invasivo cardiopulmonar en casos severos 7
Terapia de Rescate
- ECMO debe considerarse como última ratio en pacientes seleccionados 4
- Debe realizarse solo en hospitales especializados 4
- Anticipar transferencia temprana del paciente cuando se prevea necesidad de ECMO 4
Factores Pronósticos
La mortalidad es significativamente mayor en pacientes con 3:
- ISS ≥25
- Glasgow inicial ≤7
- Transfusión de >3 unidades de sangre
- PaO2/FiO2 <300
La mortalidad NO se correlaciona con 3:
- Presencia de shock inicial
- Cantidad de líquidos intravenosos administrados
- Extensión de la contusión en radiografía de admisión
Advertencias Importantes
- Evitar hiperventilación rutinaria incluso en trauma craneal 1
- La hiperventilación intencional breve puede usarse como terapia de rescate temporal si hay signos de herniación cerebral inminente 1
- El índice de oxigenación (OI) caracteriza mejor la severidad que el PaO2/FiO2 solo, especialmente en contusión severa 2
- La contusión severa se asocia con hipoxemia temprana más grave en días 1-2 e índices de oxigenación elevados de forma duradera 2