Seguridad del Adalimumab
El adalimumab es generalmente seguro y efectivo cuando se usa apropiadamente, con un perfil de riesgo-beneficio favorable que permite su uso a largo plazo en múltiples condiciones inflamatorias, aunque requiere vigilancia específica para infecciones graves, tuberculosis y malignidades. 1, 2
Perfil General de Seguridad
El adalimumab tiene un perfil de seguridad bien establecido con más de 15 años de experiencia en la vida real. 3 Las tasas generales de eventos adversos oscilan entre 245-399 por 100 pacientes-año, con eventos adversos graves de 6-23 por 100 pacientes-año y mortalidad de 1-2 por 100 pacientes-año 3. Este perfil es ligeramente menos favorable que ustekinumab e infliximab, pero con efectividad y supervivencia del fármaco superiores 3.
Eventos Adversos Comunes
Las reacciones en el sitio de inyección son los eventos adversos más frecuentes, ocurriendo en 12-37% de los pacientes, pero raramente requieren tratamiento específico o discontinuación 1, 3.
Otros eventos comunes incluyen: nasofaringitis (19%), infecciones virales y bacterianas, mareos, cefaleas, vértigo, molestias gastrointestinales, dolor musculoesquelético, erupción cutánea, astenia y malestar general 1, 2.
Los eventos adversos dermatológicos, incluyendo la psoriasis paradójica, tienden a responder a terapia adecuada sin necesidad de discontinuar adalimumab 3.
Riesgos Infecciosos Graves
El adalimumab aumenta el riesgo de infecciones graves, particularmente la reactivación de tuberculosis, que representa la complicación infecciosa más notable. 4, 2
El riesgo de infecciones graves es aproximadamente el doble comparado con placebo, con tasas de 2.03 por 100 pacientes-año en estudios a largo plazo 1, 4.
La tuberculosis requiere tamizaje obligatorio según estándares del país antes de iniciar tratamiento, que puede incluir prueba de derivado proteico purificado o radiografía de tórax 4, 2.
Las infecciones fúngicas profundas y otras infecciones graves atípicas pueden ser promovidas por adalimumab, incluyendo casos reportados de neumonía por Legionella pneumophila, Pneumocystis jirovecii y micobacterias atípicas 1.
El adalimumab está contraindicado durante períodos de infección activa y debe usarse con extrema precaución en pacientes con infecciones crónicas latentes como tuberculosis o hepatitis B/C, aunque puede administrarse bajo monitoreo apropiado o terapia profiláctica 2, 3.
Riesgo de Malignidad
El riesgo de malignidad con adalimumab permanece controversial, con evidencia mixta sobre su asociación causal. 1, 3
Se ha reportado un índice de incidencia estandarizado de 3.19 para linfomas en pacientes con artritis reumatoide tratados con adalimumab, aunque estos aumentos también se observan en AR grave sin intervenciones biológicas 1.
Casos post-comercialización de linfoma, incluyendo linfoma hepatoesplénico de células T y otras malignidades (algunas fatales), han sido reportados en niños, adolescentes y adultos jóvenes tratados con bloqueadores de TNF incluyendo adalimumab 2.
La relación causal es incierta ya que tanto la psoriasis como algunas terapias de primera línea aumentan el riesgo de malignidades 3.
La frecuencia de infecciones graves y malignidad es mayor en pacientes ≥65 años comparado con menores de 65 años, requiriendo monitoreo estrecho 2.
Eventos Adversos Hematológicos
Los efectos adversos hematológicos son relativamente poco comunes comparados con otros efectos secundarios 5.
Se ha reportado pancitopenia y citopenias médicamente significativas, sugiriendo que el monitoreo de hemogramas y función hepática, al menos intermitentemente, es útil 4.
El riesgo de eventos tromboembólicos venosos y arteriales aumenta en pacientes que desarrollan anticuerpos anti-adalimumab, con un hazard ratio de 7.6 5.
Si ocurren efectos hematológicos graves, se recomienda consultar con especialistas en hematología y puede ser necesario suspender el tratamiento 5.
Eventos Adversos Cardiovasculares y Neurológicos
El empeoramiento o inicio de insuficiencia cardíaca congestiva ha sido reportado con una tasa de 0.28 por 100 pacientes-año 1.
Eventos del sistema nervioso central, incluyendo trastornos desmielinizantes, han sido reportados esporádicamente con una tasa de 0.08 por 100 pacientes-año 1.
Las enfermedades cardiovasculares son contraindicaciones para adalimumab, aunque evidencia sugiere que puede ser una opción de tratamiento en casos seleccionados 3.
Eventos Autoinmunes
La enfermedad autoinmune puede ser inducida por agentes anti-TNF, incluyendo adalimumab 1.
Se han identificado 15 casos de reacción tipo lupus en pacientes tratados con adalimumab, con una tasa de 0.1 por 100 pacientes-año para síndromes tipo lupus 1.
Vasculitis ha sido reportada en 5 pacientes tratados con adalimumab 1.
El desarrollo de anticuerpos antinucleares positivos es significativamente más frecuente en pacientes con adalimumab que en pacientes con placebo 6.
Eventos Adversos Pulmonares
Fibrosis pulmonar como evento nuevo o exacerbación de fibrosis subyacente ha sido reportada en pacientes tratados con adalimumab 1.
Neumonías intersticiales han sido reportadas en al menos 18 pacientes recibiendo varios agentes anti-TNF 1.
Sarcoidosis también ha sido reportada en pacientes tratados con agentes anti-TNF, aunque el mecanismo no está claro 1.
Seguridad en Poblaciones Especiales
Embarazo y Lactancia
Adalimumab es categoría B de la FDA para todos los trimestres, sin estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas 1, 2.
Adalimumab cruza activamente la placenta, con concentraciones en sangre de cordón generalmente más altas que las concentraciones séricas maternas 2.
Adalimumab puede detectarse en suero de lactantes expuestos in utero hasta por 3 meses desde el nacimiento 2.
Datos limitados sugieren que la exposición sistémica en lactantes amamantados es baja porque adalimumab es una molécula grande que se degrada en el tracto gastrointestinal, aunque los efectos de la exposición local gastrointestinal son desconocidos 2.
La seguridad de administrar vacunas vivas o vivas atenuadas en lactantes expuestos es desconocida, y deben considerarse riesgos y beneficios antes de vacunar 2.
Población Pediátrica
Adalimumab está aprobado para pacientes pediátricos ≥12 años con hidradenitis supurativa, ≥6 años con enfermedad de Crohn, ≥5 años con colitis ulcerosa, ≥2 años con artritis idiopática juvenil y uveítis 1, 2.
El perfil de seguridad en pacientes pediátricos es generalmente similar al de adultos 2.
Adalimumab es seguro para niños hasta 4 años de edad según evidencia de vida real 3.
Doxiciclina plantea riesgo mínimo de tinción dental en niños menores de 8 años, pero su uso requiere precaución y se prefiere sobre minociclina debido a menos efectos secundarios graves 1.
Población Geriátrica
No se observaron diferencias generales en efectividad entre pacientes ≥65 años y pacientes más jóvenes 2.
La frecuencia de infección grave y malignidad es mayor en pacientes ≥65 años comparado con menores de 65 años 2.
Adalimumab es seguro para ancianos según evidencia de vida real, aunque requiere monitoreo estrecho para desarrollo de infección o malignidad 2, 3.
Análisis de Relación Beneficio-Riesgo
Para adalimumab en hidradenitis supurativa moderada a grave, el número necesario a tratar (NNT) para la respuesta HiSCR a las 16 semanas fue 4 (IC 95%: 2.1-10.7), mientras que el número necesario para dañar (NNH) para cualquier evento adverso grave fue 26. 1 Esta relación favorable de NNT a NNH, junto con efectos positivos en calidad de vida, dolor y productividad laboral, proporciona la base para recomendar adalimumab como opción de tratamiento de primera línea en pacientes con HS moderada a grave que no respondieron o fueron intolerantes a antibióticos orales 1.
Biosimilares de Adalimumab
Los biosimilares de adalimumab (ABP 510, SB5, GP2017, FKB327, MSB11022) son seguros y efectivos tanto para iniciar terapia como para cambiar desde el producto originador en pacientes en remisión clínica estable 1.
El cambio del originador a biosimilar es seguro y efectivo, sin diferencias aparentes en inmunogenicidad 1.
La sustitución automática en farmacia sin consultar al prescriptor no es apropiada 1.
La farmacovigilancia es esencial para cualquier medicamento biológico nuevo, y los pacientes prescritos con biosimilares deben ser seguidos a largo plazo 1.
Monitoreo y Precauciones
La farmacovigilancia continua es esencial para todos los pacientes tratados con adalimumab 1.
El monitoreo de hemogramas y función hepática, al menos intermitentemente, es útil dado los reportes de pancitopenia y transaminasas elevadas 4.
Los pacientes deben ser monitoreados estrechamente para desarrollo de infección o malignidad, especialmente aquellos ≥65 años 2.
En caso de sobredosis, se recomienda monitorear al paciente para cualquier signo o síntoma de reacciones adversas e instituir tratamiento sintomático apropiado inmediatamente 2.