What are the management strategies for complications of pulmonary contusion?

Complicaciones de la Contusión Pulmonar: Estrategias de Manejo

Principio Fundamental de Manejo

El manejo de las complicaciones de la contusión pulmonar requiere un enfoque multimodal centrado en prevenir insuficiencia respiratoria, neumonía y SDRA mediante control agresivo del dolor, ventilación protectora y balance hídrico restrictivo después de la resucitación inicial. 1

Estratificación Inicial y Diagnóstico

• La tomografía computarizada de tórax es el estándar diagnóstico recomendado, ya que la extensión de la contusión pulmonar se correlaciona directamente con la incidencia y severidad de complicaciones 2
• La radiografía de tórax convencional puede subestimar inicialmente la lesión, pero es útil para el seguimiento a corto plazo 2
• En instalaciones sin TC disponible, sospechar contusión pulmonar en pacientes con trauma torácico que presenten fracturas costales múltiples, respiración rápida, shock y movimiento paradójico de la pared torácica 1

Manejo de Insuficiencia Respiratoria

Ventilación Mecánica Invasiva

• Aplicar ventilación protectora pulmonar con volúmenes tidales bajos y PEEP moderado para prevenir lesión pulmonar adicional 3
• Evitar hiperventilación rutinaria incluso en presencia de trauma craneal 1
• La hiperventilación intencional breve puede usarse únicamente como terapia de rescate temporal si hay signos de herniación cerebral inminente 1
• Los criterios clínicos estándar deben determinar selectivamente la necesidad de intubación endotraqueal 4

Ventilación No Invasiva

• Considerar ventilación no invasiva si las comorbilidades y la cooperación del paciente lo permiten 2
• En pacientes con contusión pulmonar severa que usan BiPAP como terapia crónica, existe consenso moderado para discontinuar el BiPAP durante el sangrado masivo 3

ECMO como Última Opción

• La terapia ECMO debe considerarse como ultima ratio dependiendo de la extensión de la lesión pulmonar y el estado general del paciente 2
• Esta intervención debe realizarse únicamente en hospitales especializados, por lo que debe anticiparse la transferencia temprana del paciente 2

Manejo del Balance Hídrico

• Durante la resucitación inicial, asegurar perfusión tisular adecuada sin limitación de líquidos, especialmente en pacientes con tórax inestable concomitante 1
• Una vez completada la resucitación, evitar estrictamente la administración innecesaria de líquidos para prevenir el deterioro de la función pulmonar 1
• Evitar la sobrecarga de líquidos y mantener higiene pulmonar vigorosa en todos los pacientes 4

Control del Dolor

• El control agresivo del dolor es esencial para reducir la posibilidad de insuficiencia respiratoria 1
• Prescribir analgesia oral e intramuscular adecuada 3
• El manejo efectivo del dolor facilita la higiene pulmonar agresiva y la fisioterapia 5

Manejo de Complicaciones Específicas

Laceraciones Pulmonares y Cavidades Traumáticas

• La mayoría de pacientes con laceraciones pulmonares pueden manejarse con drenaje torácico cerrado 1, 6
• Para pacientes sin mejoría de la disnea y hemotórax progresivo después del drenaje, puede necesitarse toracotomía para encontrar y suturar sitios de hemorragia o fuga aérea 6
• En casos severos donde la reparación no es posible, considerar lobectomía o segmentectomía, con neumonectomía como última opción (mortalidad >50%) 6

Tórax Inestable Concomitante

• La estabilización quirúrgica de fracturas costales (SSRF) es más beneficiosa en pacientes con tórax inestable anterolateral e insuficiencia respiratoria sin contusión pulmonar severa 1
• En presencia de contusión pulmonar severa concomitante, no se observó reducción en tiempo de ventilación mecánica ni estancia en UCI con SSRF 1

Prevención de Neumonía

• Mantener higiene pulmonar vigorosa y fisioterapia agresiva 4, 5
• Considerar terapia antibiótica de soporte según evaluación clínica 5
• La incidencia de neumonía puede ser alta (51%), pero el manejo selectivo reduce complicaciones 4

Criterios de Intubación Selectiva

• Solo 20-50% de pacientes con contusión pulmonar requieren ventilación mecánica, usualmente por menos de 3 días 4
• El 96.6% de pacientes con trauma torácico severo pueden manejarse exitosamente sin intubación usando criterios clínicos selectivos 4
• La mortalidad por lesión pulmonar aislada es solo 1.4% con manejo selectivo 4

Terapias de Soporte Adicionales

• Administrar oxigenoterapia de soporte según necesidad 5
• Considerar diuréticos para manejo del balance hídrico 5
• Implementar posicionamiento terapéutico del paciente como factor clave del tratamiento 2

Advertencias Críticas

• Las contusiones pulmonares visibles solo en TC tienen significancia clínica limitada; el uso de TC para diagnóstico y seguimiento debe reevaluarse 5
• La contusión pulmonar se asocia con hipoxemia no completamente caracterizada por PaO₂:FiO₂, y las contusiones severas tienen elevaciones durables en el índice de oxigenación 7
• La incidencia de SDRA (5-20%), neumonía (5-50%) y mortalidad (5-10%) asociada con lesión pulmonar traumática ha cambiado poco en las últimas tres décadas 8