Terapia dell'Artrite Gottosa
Il trattamento dell'artrite gottosa acuta richiede l'inizio immediato (preferibilmente entro 24 ore) di terapia antinfiammatoria con FANS, colchicina o corticosteroidi, mentre la terapia ipouricemizzante (ULT) deve essere continuata senza interruzione durante gli attacchi acuti. 1, 2
Trattamento dell'Attacco Acuto di Gotta
Principi Generali
- Iniziare il trattamento entro 24 ore dall'esordio dei sintomi per ottenere i migliori risultati clinici 1, 3
- Non interrompere mai la terapia ipouricemizzante durante un attacco acuto, poiché l'interruzione può peggiorare e prolungare l'attacco 2, 3
- La scelta del farmaco deve basarsi sulla gravità del dolore (scala VAS 0-10) e sul numero di articolazioni coinvolte 1
Opzioni Terapeutiche per Attacchi Lievi-Moderati (≤6/10 VAS, 1-3 piccole articolazioni o 1-2 grandi articolazioni)
FANS (Farmaci Antinfiammatori Non Steroidei)
- Rappresentano una terapia di prima linea con evidenza di livello A 1
- Utilizzare dosaggi pieni antinfiammatori/analgesici approvati dalla FDA: naproxene (evidenza A), indometacina (evidenza A), o sulindac (evidenza B) 1, 4
- L'indometacina è efficace nel ridurre dolore, febbre, gonfiore, rossore e dolorabilità nell'artrite gottosa acuta 4
- Attenzione: controindicati in pazienti con insufficienza renale, scompenso cardiaco o cirrosi 3
Colchicina
- Dosaggio a basse dosi: 1,2 mg seguito da 0,6 mg dopo un'ora (evidenza A) 1, 3
- Deve essere iniziata entro 36 ore dall'esordio dei sintomi per massima efficacia 3
- I regimi ad alte dosi hanno efficacia simile ma significativamente più effetti collaterali 2
- La colchicina ha un'emivita di eliminazione di 26,6-31,2 ore e viene escreta per il 40-65% immodificata nelle urine 5
Corticosteroidi
- Opzione di prima linea particolarmente sicura e a basso costo (evidenza A) 1, 3
- Vie di somministrazione: orale, intramuscolare (IM), intra-articolare o sistemica 1, 3
- Il desametasone IM è un'alternativa ragionevole con potenti proprietà antinfiammatorie, eventualmente seguito da prednisone orale 3
- Durata del trattamento: 5-10 giorni a dose piena o 2-5 giorni a dose piena seguiti da tapering di 7-10 giorni 3
- Vantaggi: particolarmente utili in pazienti con controindicazioni ai FANS, con effetti avversi minimi nei cicli brevi 3
- Controindicazioni: infezioni fungine sistemiche 3
Terapia Combinata per Attacchi Gravi
- Indicata per dolore severo in attacchi poliarticolari (evidenza C) 1
- Le opzioni di combinazione appropriate sono dettagliate nelle linee guida ACR 2012 1
Terapia Ipouricemizzante (ULT) e Gestione a Lungo Termine
Indicazioni per ULT
- L'allopurinolo è la terapia di prima linea per ridurre i livelli di acido urico sierico e dissolvere gradualmente i tofi, con obiettivo di mantenere l'uricemia <6 mg/dL 2
- Il febuxostat rappresenta un'alternativa di prima linea, particolarmente in pazienti con intolleranza o controindicazioni all'allopurinolo 2
- Continuare l'ULT senza interruzione anche durante gli attacchi acuti 1, 2
Profilassi Antinfiammatoria Durante l'Inizio dell'ULT
- Essenziale per prevenire le riacutizzazioni causate dalla mobilizzazione dei cristalli durante l'inizio dell'ULT 2
- Opzioni di prima linea:
- Durata della profilassi: almeno 3 mesi dopo il raggiungimento dell'obiettivo di uricemia in pazienti senza tofi, 6 mesi in pazienti con storia di tofi 6
- Errore comune: non fornire profilassi all'inizio dell'ULT può portare ad aumento della frequenza delle riacutizzazioni 2
Gestione dei Tofi Gottosi
- L'ULT con allopurinolo come terapia di prima linea è raccomandata per ridurre i tofi gottosi 2
- Il febuxostat è un'alternativa in caso di intolleranza all'allopurinolo 2
- Continuare l'ULT senza interruzione durante le riacutizzazioni acute 2
- Trattare prontamente le riacutizzazioni acute con FANS, colchicina a basse dosi o corticosteroidi 2
Misure Non Farmacologiche
- Educazione del paziente su fattori scatenanti dietetici e altri trigger 1
- Limitare il consumo di alimenti ricchi di purine (frattaglie, crostacei) 6
- Evitare bevande alcoliche (specialmente birra) e bevande dolcificate con sciroppo di fruttosio 6
- Incoraggiare il consumo di verdure e latticini a basso contenuto di grassi 6
- Riposo e applicazione di ghiaccio locale sull'articolazione infiammata durante l'attacco acuto 7
Considerazioni sulle Comorbidità
- I diuretici dell'ansa e tiazidici possono aumentare i livelli di acido urico 6
- Il losartan (antagonista del recettore dell'angiotensina) aumenta l'escrezione urinaria di acido urico 6
- Considerare sempre le comorbidità sottostanti (diabete, malattie gastrointestinali, ipertensione, malattie epatiche, cardiache e renali) nella scelta del trattamento 1
Errori Comuni da Evitare
- Non interrompere l'ULT durante gli attacchi acuti: può peggiorare e prolungare l'attacco 2, 3
- Non omettere la profilassi all'inizio dell'ULT: porta ad aumento delle riacutizzazioni 2
- Non utilizzare regimi ad alte dosi di colchicina: hanno efficacia simile ma significativamente più effetti collaterali rispetto ai regimi a basse dosi 2
- Non ritardare il trattamento: l'inizio precoce (entro 24 ore) è il determinante più importante del successo terapeutico 1, 7