Eziologia del Rialzo del Ferro nelle Analisi del Sangue
Il rialzo del ferro nel sangue (iperferritinemia) è causato principalmente da due meccanismi: aumentato assorbimento gastrointestinale di ferro (emocromatosi ereditaria) o sovraccarico esogeno di ferro (trasfusioni, supplementazione), ma nella pratica clinica oltre il 90% dei casi ambulatoriali è dovuto a cause secondarie come consumo cronico di alcol, infiammazione, necrosi cellulare, tumori e steatosi epatica non alcolica/sindrome metabolica. 1
Cause Primarie: Aumentato Assorbimento Intestinale
Emocromatosi Ereditaria (HH)
- L'emocromatosi ereditaria è un disturbo autosomico causato da mutazioni nei geni del metabolismo del ferro che provocano aumentato assorbimento gastrointestinale. 2
- Le mutazioni più comuni sono nel gene HFE: omozigosi C282Y o eterozigosi composta C282Y/H63D 2
- Altre forme non-HFE includono mutazioni nei geni: emojuvelina (HJV), recettore della transferrina-2 (TfR2), ferroportina (SLC40A1) e epcidina (HAMP) 2, 1
- L'emocromatosi giovanile è caratterizzata da accumulo rapido di ferro, causata principalmente da mutazioni nel gene HJV 2
Altre Condizioni con Aumentato Assorbimento
- Malattie epatiche croniche (steatosi epatica non alcolica, epatite B e C) causano aumentato assorbimento di ferro con dieta normale 2, 1
- Eritropoiesi inefficace come nell'anemia sideroblastica e talassemia grave 2
- Porfiria cutanea tarda 2
Cause Secondarie: Sovraccarico Esogeno di Ferro
Somministrazione Parenterale
- Le trasfusioni croniche di sangue sono la causa principale di sovraccarico iatrogeno di ferro. 2
- Ogni unità di globuli rossi concentrati contiene 200-250 mg di ferro elementare che si accumula nel corpo poiché non esiste un meccanismo attivo di escrezione 2
- Questo si verifica principalmente in pazienti con anemie ereditarie come talassemia e anemia falciforme che richiedono trasfusioni croniche 2
- Iniezioni di ferro-destrano e emodialisi a lungo termine 2
Sovraccarico Dietetico
- L'assunzione orale eccessiva di ferro può causare sovraccarico, specialmente in individui geneticamente predisposti. 3
- Popolazioni sub-sahariane con alto apporto dietetico di ferro da birre tradizionali fermentate in fusti di acciaio (sovraccarico di ferro africano) 2
- Supplementazione cronica di ferro orale senza indicazione medica, particolarmente in pazienti geriatrici 3
Cause Più Comuni nella Pratica Clinica (>90% dei Casi Ambulatoriali)
È fondamentale riconoscere che nella maggior parte dei pazienti ambulatoriali, l'iperferritinemia NON è dovuta a sovraccarico di ferro ma a: 1
- Consumo cronico di alcol 1, 4
- Infiammazione e reazioni di fase acuta (la ferritina è una proteina di fase acuta) 1, 4
- Necrosi cellulare 1
- Tumori solidi e linfomi 1
- Sindrome metabolica e steatosi epatica non alcolica (NAFLD) 1, 4
- Infezioni 1
- Malattia di Still dell'adulto 1
Approccio Diagnostico Algoritmico
Valutazione Iniziale
- Misurare saturazione della transferrina (TS) e ferritina sierica come primo passo. 2, 1
- Valutare se TS ≥45% (donne) o ≥50% (uomini) con ferritina elevata (>200 μg/L donne, >300 μg/L uomini). 2, 1
Se TS e Ferritina Elevate
Escludere prima le cause comuni: 1, 4
- Storia di consumo di alcol
- Marcatori infiammatori (PCR, VES)
- Enzimi epatici e funzionalità epatica
- Screening per tumori/infezioni
- Valutazione per sindrome metabolica
Se le cause comuni sono escluse, procedere con test genetico HFE per mutazioni C282Y e H63D. 2, 1
Se confermato sovraccarico di ferro ma omozigosi C282Y esclusa, considerare test per geni non-HFE dell'emocromatosi. 1
Considerare biopsia epatica o RM per valutare la concentrazione epatica di ferro se necessario. 1
Insidie Cliniche Importanti
- La ferritina sierica ha alta sensibilità ma bassa specificità per il sovraccarico di ferro, poiché può essere elevata in molte condizioni infiammatorie. 1, 4
- Nella popolazione generale, il sovraccarico di ferro NON è la causa più comune di ferritina elevata. 1
- Una ferritina <1000 μg/L ha alto valore predittivo negativo per cirrosi nei pazienti con emocromatosi 1
- Una ferritina >1000 μg/L con enzimi epatici elevati e piastrine <200 predice cirrosi nell'80% degli omozigoti C282Y 1
- Il consumo di alcol ha effetto sinergico con il ferro nel causare fibrosi epatica e carcinogenesi, quindi deve essere sempre valutato e limitato. 2
- I pazienti con emocromatosi sono a rischio aumentato di infezioni gravi da Vibrio vulnificus (mortalità >50%), quindi devono evitare frutti di mare crudi. 2