What is the algorithm for managing vertiginous syndrome?

Algoritmo para el Manejo del Síndrome Vertiginoso

El abordaje del síndrome vertiginoso debe comenzar clasificando el vértigo según sus desencadenantes y duración temporal, seguido de maniobras diagnósticas específicas, siendo el VPPB la causa más común que requiere maniobras de reposicionamiento como tratamiento de primera línea, no medicamentos supresores vestibulares. 1, 2

Clasificación Inicial por Temporalidad y Desencadenantes

El primer paso es categorizar el vértigo en tres síndromes vestibulares basados en el tiempo y los desencadenantes 3, 4:

• Síndrome vestibular episódico desencadenado: Episodios breves (<1 minuto) provocados por cambios de posición de la cabeza, sugiere VPPB 1, 4
• Síndrome vestibular episódico espontáneo: Episodios recurrentes sin desencadenante claro; considerar enfermedad de Ménière (especialmente con hipoacusia unilateral) o neuritis vestibular 4, 5
• Síndrome vestibular agudo: Vértigo continuo >24 horas con náuseas/vómitos; requiere diferenciación urgente entre causas periféricas (neuritis vestibular) y centrales (ACV) 5

Evaluación Diagnóstica Específica

Para Vértigo Posicional (Sospecha de VPPB)

Realizar la maniobra de Dix-Hallpike como estándar de oro para diagnosticar VPPB del canal posterior 6:

• Llevar al paciente de sentado a supino con la cabeza rotada 45° hacia un lado y extendida 20° 6
• Buscar nistagmo torsional ascendente con latencia de 5-20 segundos que aumenta y resuelve en <60 segundos 6
• Si la primera prueba es negativa, repetir con el otro oído 6

Si Dix-Hallpike es negativo pero la historia sugiere VPPB, realizar la prueba de rollo supino para evaluar VPPB del canal lateral 6, 1:

• Esta maniobra detecta el segundo tipo más común de VPPB 6, 2

Para Síndrome Vestibular Agudo

Aplicar el examen HINTS Plus para diferenciar causas centrales (ACV) de periféricas 5:

• Head Impulse test: Anormal (sacádica correctiva) sugiere causa periférica 5
• Nystagmus: Nistagmo de dirección cambiante o vertical puro sugiere causa central 5
• Test of Skew: Desviación vertical (skew deviation) sugiere causa central 5
• Plus: Evaluar hipoacusia (sugiere causa periférica o central con compromiso vascular) 5

Este examen clínico es más sensible y específico que la neuroimagen temprana para detectar ACV 5.

Tratamiento Según Diagnóstico

VPPB del Canal Posterior (Más Común)

Realizar la Maniobra de Reposicionamiento Canalicular (Maniobra de Epley) como tratamiento de elección, con tasas de éxito del 90-98% 1, 2:

1. Paciente sentado con cabeza rotada 45° hacia el oído afectado 2
2. Mover rápidamente a posición supina con cabeza colgando 20° bajo horizontal 2
3. Rotar cabeza 90° hacia el lado no afectado 2
4. Rotar cabeza y cuerpo otros 90° (posición boca abajo) 2
5. Regresar a posición sentada 2

No se requieren restricciones post-procedimiento 2.

VPPB del Canal Lateral

Utilizar la Maniobra de Gufoni o la maniobra de rollo barbacoa (barbecue roll), con tasas de éxito del 86-100% 6, 1, 2:

• Para tipo geotrópico: Maniobra de Gufoni hacia el lado no afectado o rollo barbacoa de 360° 6
• Para tipo apogeotrópico: Maniobra de Gufoni hacia el lado afectado 6

Enfermedad de Ménière

Implementar restricción de sal y diuréticos como tratamiento de base, con supresores vestibulares solo durante ataques agudos 1, 4:

• Los supresores vestibulares son para uso a corto plazo únicamente 1

Neuritis Vestibular

Iniciar rehabilitación vestibular como tratamiento principal 1, 4:

• Puede ser auto-administrada o dirigida por fisioterapeuta 1, 2
• Los medicamentos supresores vestibulares tienen evidencia mínima para uso a largo plazo 5

Manejo Farmacológico: Advertencias Críticas

NO prescribir rutinariamente medicamentos supresores vestibulares (antihistamínicos o benzodiazepinas) para VPPB, ya que no abordan la causa subyacente 6, 1, 2:

• La meclizina puede considerarse solo a corto plazo para náuseas/vómitos severos, no como tratamiento primario 1, 2
• Los supresores vestibulares aumentan el riesgo de caídas, somnolencia y déficits cognitivos, especialmente en ancianos 1

Seguimiento y Manejo de Fallas Terapéuticas

Reevaluar a todos los pacientes dentro de 1 mes después del tratamiento inicial para confirmar resolución de síntomas 6, 1, 2:

Si los síntomas persisten después de 2-3 intentos de maniobras de reposicionamiento, evaluar para 6, 2:

• VPPB persistente o conversión de canal (ocurre en ~6% de casos) 2
• Trastornos vestibulares periféricos coexistentes 6, 2
• Trastornos del SNC que imitan VPPB (encontrados en 3% de fallas terapéuticas) 6

Realizar examen neurológico completo y considerar IRM de cerebro y fosa posterior si hay 6:

• Síntomas atípicos o refractarios al tratamiento 6
• Síntomas auditivos o neurológicos asociados 6

Educación al Paciente

Informar sobre la tasa de recurrencia del VPPB: 15% por año, alcanzando 37-50% a 5 años 6:

• Mayor riesgo de recurrencia en VPPB post-traumático 6
• Educar sobre reconocimiento temprano de síntomas para tratamiento oportuno 6
• Advertir sobre riesgo aumentado de caídas, especialmente en ancianos 6

Pruebas Diagnósticas: Cuándo NO Ordenarlas

NO solicitar rutinariamente neuroimagen o pruebas vestibulares en pacientes con diagnóstico claro de VPPB 6:

• Reservar estas pruebas solo cuando el diagnóstico es incierto o hay síntomas/signos adicionales no relacionados con VPPB 6
• El examen clínico (HINTS Plus) es superior a la neuroimagen temprana para síndrome vestibular agudo 5

Errores Comunes a Evitar

• Depender de medicamentos en lugar de maniobras de reposicionamiento para VPPB 2
• No reevaluar después del tratamiento inicial 2
• Perder conversiones de canal o compromiso de múltiples canales 2
• Asumir que todo vértigo posicional es benigno sin realizar maniobras diagnósticas apropiadas 6