What is the differential diagnosis for a patient with mild dementia who experiences a sudden and significant decline in memory over several days?

Дифференциальный диагноз внезапного резкого ухудшения памяти у пациентки 83 лет с легкой деменцией

При внезапном ухудшении когнитивных функций в течение нескольких дней у пожилой пациентки с предшествующей легкой деменцией необходимо в первую очередь исключать делирий, обусловленный острыми соматическими причинами, инфекциями, метаболическими нарушениями или лекарственными препаратами, а также острые цереброваскулярные события, прежде чем рассматривать быстропрогрессирующую деменцию. 1

Приоритетные диагнозы, требующие немедленного исключения

Делирий на фоне острых состояний

• Инфекции (особенно мочевыводящих путей, пневмония, сепсис) являются наиболее частой причиной острого когнитивного ухудшения у пожилых пациентов с предшествующей деменцией 1
• Метаболические нарушения включают гипогликемию, гипергликемию, гипонатриемию, гиперкальциемию, печеночную или почечную недостаточность 1, 2
• Лекарственная интоксикация или взаимодействие препаратов, особенно антихолинергические средства, бензодиазепины, опиоиды 1, 2
• Гипоксия вследствие сердечной или дыхательной недостаточности 3

Острые цереброваскулярные события

• Инсульт (ишемический или геморрагический), особенно с вовлечением стратегических зон (таламус, гиппокамп, лобные доли) 1
• Множественные лакунарные инфаркты или обширные изменения белого вещества 1
• Дуральные артериовенозные фистулы могут проявляться быстропрогрессирующей деменцией 3

Структурные поражения головного мозга

• Субдуральная гематома (особенно при наличии травмы головы в анамнезе, даже незначительной) 1, 4
• Опухоль головного мозга или метастазы 1
• Нормотензивная гидроцефалия с острой декомпенсацией 1, 4

Быстропрогрессирующие деменции (если исключены острые причины)

Прионные заболевания

• Болезнь Крейтцфельдта-Якоба является прототипом быстропрогрессирующей деменции с развитием когнитивного дефицита в течение недель-месяцев, медиана выживаемости около 5 месяцев 1
• Характерны миоклонии, акинетический мутизм, типичные изменения на МРТ (DWI, FLAIR) и ЭЭГ 1

Атипичные презентации нейродегенеративных заболеваний

• Быстропрогрессирующая болезнь Альцгеймера встречается у 20-43% пациентов с легкой и умеренной деменцией соответственно 1
• Факторы риска быстрого прогрессирования: MMSE <20 при начале лечения, сосудистые факторы риска, ранние галлюцинации и психоз, экстрапирамидные симптомы 1

Аутоиммунные энцефалопатии

• Аутоиммунные энцефалиты (анти-NMDA, анти-LGI1, анти-GABA-B и другие) составляют 8% случаев быстропрогрессирующей деменции и являются потенциально обратимыми 1, 3
• Часто сопровождаются судорогами, психиатрическими симптомами, двигательными нарушениями 3

Инфекционные причины

• Вирусные энцефалиты (герпетический, ВИЧ-ассоциированная деменция) 1, 3
• Нейросифилис, туберкулезный менингит 2

Токсико-метаболические причины

• Дефицит витамина B12 и тиамина 2
• Гипотиреоз (хотя обычно прогрессирует медленнее) 2
• Токсическое воздействие (алкоголь, тяжелые металлы) 1, 2

Алгоритм диагностического обследования

Немедленная оценка (первые 24-48 часов)

• Детальный анамнез с акцентом на: точное время начала ухудшения, новые лекарственные препараты, травмы головы, инфекционные симптомы, сосудистые факторы риска 1
• Физикальное обследование: температура, признаки инфекции, очаговая неврологическая симптоматика, признаки травмы, менингеальные знаки 1
• Лабораторные тесты: общий анализ крови, электролиты (особенно натрий), глюкоза, функция почек и печени, тиреоидные гормоны, витамин B12, общий анализ мочи и посев 1, 2

Нейровизуализация (в течение 48 часов)

• МРТ головного мозга предпочтительнее КТ, особенно для выявления сосудистых изменений, структурных поражений и паттернов, характерных для прионных заболеваний 1
• Обязательные последовательности: 3D T1, FLAIR, T2 (или SWI), DWI для выявления острых изменений 1
• КТ головного мозга приемлема при недоступности МРТ или наличии противопоказаний, позволяет исключить кровоизлияние, опухоль, гидроцефалию 1, 4

Дополнительные исследования при неясном диагнозе

• Люмбальная пункция с анализом ЦСЖ: белок 14-3-3, tau-протеин, RT-QuIC для прионных заболеваний; цитоз, белок, глюкоза для инфекций и воспаления 1, 3
• ЭЭГ для выявления периодических комплексов при болезни Крейтцфельдта-Якоба, эпилептиформной активности 1
• Аутоиммунная панель (антинейрональные антитела в крови и ЦСЖ) при подозрении на аутоиммунный энцефалит 3

Важные клинические особенности

Отличия от постепенного прогрессирования деменции

• Типичная болезнь Альцгеймера прогрессирует постепенно в течение месяцев-лет, а не дней 1, 5
• Внезапное ухудшение в течение нескольких дней нетипично для первичных нейродегенеративных заболеваний и требует поиска острой причины 1, 3

Потенциально обратимые причины

• 17-23% пациентов с быстропрогрессирующей деменцией имеют потенциально излечимые состояния (50% аутоиммунные, 13% инфекционные, 13% психиатрические) 1, 4
• Однако полная обратимость когнитивного дефицита наблюдается только у 3,6% пациентов, преимущественно при легких нарушениях (MMSE ≥26) 4, 2

Критические ошибки, которых следует избегать

• Не приписывать острое ухудшение прогрессированию существующей деменции без исключения обратимых причин 1
• Не откладывать нейровизуализацию при наличии показаний: когнитивные симптомы в течение последних 2 лет, необъяснимое ухудшение, травма головы, новые неврологические симптомы, онкологический анамнез 1
• Не игнорировать сосудистые факторы риска, которые часто присутствуют при быстром прогрессировании и могут требовать специфического лечения 1