What is the treatment approach for secondary arterial hypertension due to end-stage renal disease in patients on dialysis?

Tratamiento de la Hipertensión Arterial Secundaria a Enfermedad Renal en Diálisis

El manejo de la hipertensión en pacientes en diálisis debe comenzar prioritariamente con el control del volumen mediante ajustes en la prescripción de diálisis, ya que la sobrecarga de volumen es el factor más importante que contribuye a la hipertensión en esta población. 1, 2

Enfoque Inicial: Optimización del Volumen

El primer paso es abordar la euvolemia antes de considerar medicamentos antihipertensivos:

Para Hemodiálisis (HD)

• Ajustar el peso seco objetivo mediante pruebas graduales para identificar el verdadero peso seco del paciente 1, 3, 2
• Aumentar el tiempo y/o frecuencia de tratamiento (considerar HD domiciliaria o HD nocturna en centro) para mejorar el control de volumen 1, 3, 2
• Reducir la ganancia de peso interdialítica mediante restricción de sodio dietético (2-3 g/día) y educación del paciente 3, 2
• Optimizar la tasa de ultrafiltración para equilibrar la euvolemia con la estabilidad hemodinámica 3, 2

La evidencia demuestra que la diálisis prolongada y frecuente controla la hipertensión más efectivamente que la HD convencional, permitiendo ultrafiltración suave y persistente que normaliza el volumen extracelular. 4

Para Diálisis Peritoneal (DP)

• Maximizar la ultrafiltración peritoneal ajustando el tipo de solución, número de intercambios y tiempo de permanencia 1, 2
• Usar icodextrina para permanencias largas (permanencia diurna larga en DPA o permanencia nocturna en DPCA) para aumentar la ultrafiltración 1, 3, 2
• Acortar el tiempo de permanencia con soluciones basadas en glucosa en transportadores altos 1, 2
• Usar diuréticos en pacientes con función renal residual para aumentar el volumen urinario 1, 2

Tratamiento Farmacológico

Si la hipertensión persiste después de optimizar el estado de volumen, iniciar medicamentos antihipertensivos:

Agentes de Primera Línea

Los betabloqueadores y bloqueadores de canales de calcio son los antihipertensivos más efectivos para pacientes con enfermedad renal terminal en diálisis, con beneficios demostrados en desenlaces cardiovasculares y mortalidad. 5

• Betabloqueadores: Preferidos en pacientes con infarto de miocardio previo o enfermedad coronaria establecida 3, 5, 6
• Bloqueadores de canales de calcio: Amlodipino redujo eventos cardiovasculares comparado con placebo en ensayos controlados aleatorizados en pacientes hipertensos en hemodiálisis 5

Agentes de Segunda Línea

• IECA/ARA-II: Causan mayor regresión de hipertrofia ventricular izquierda y pueden mejorar la función endotelial 3, 2, 5
• Pueden preservar la función renal residual, especialmente en pacientes en diálisis peritoneal 5
• Antagonistas de receptores mineralocorticoides: La espironolactona ha mostrado beneficios cardiovasculares en algunos ensayos 5

Consideraciones Importantes sobre Medicamentos

• Administrar antihipertensivos preferentemente por la noche para reducir el aumento nocturno de presión arterial y minimizar la hipotensión intradialítica 2
• Considerar la dializabilidad de los medicamentos: Los agentes no dializables pueden proporcionar control más consistente de la presión arterial 2, 6
• Los IECA/ARA-II no están contraindicados en enfermedad renal terminal y se usan frecuentemente en pacientes en diálisis 1

Meta de Presión Arterial

Una meta razonable para la presión arterial prediálisis es 140/90 mmHg (medida en posición sentada), siempre que no haya hipotensión ortostática sustancial o hipotensión intradialítica sintomática. 3, 5

• La presión arterial sistólica prediálisis es particularmente importante, ya que la masa ventricular izquierda se correlaciona con ella 7
• El monitoreo ambulatorio de presión arterial es el estándar de oro para la evaluación, con el monitoreo domiciliario como alternativa práctica 3
• Las mediciones de presión arterial pre y postdiálisis solas son imprecisas y no deben usarse como única base para diagnosticar y manejar la hipertensión 3

Algoritmo de Tratamiento

1. Optimizar el estado de volumen mediante diálisis y restricción de sodio 3, 5
2. Si persiste hipertensión con euvolemia confirmada:
   • Para pacientes con enfermedad coronaria o insuficiencia cardíaca: iniciar betabloqueadores 3, 5
   • Para pacientes sin indicaciones cardiovasculares específicas: iniciar bloqueadores de canales de calcio 5
3. Si la presión arterial permanece no controlada: agregar un segundo agente de clase diferente (IECA/ARA-II) 3, 5
4. Agregar antagonistas alfa-adrenérgicos si es necesario para lograr control 3

Situaciones Especiales

Hipertensión Intradialítica

Definida como aumento de presión arterial sistólica >10 mmHg de pre a postdiálisis:

• Desafiar el peso seco del paciente como primera medida 2, 8
• Usar medicamentos no dializables para mantener niveles consistentes durante la diálisis 2, 6
• Está asociada con sobrecarga de volumen extracelular 8

Hipotensión Intradialítica

• Reducir la tasa de ultrafiltración en pacientes que exhiben regularmente este patrón 8
• Considerar medicamentos dializables que pueden ser preferidos en pacientes propensos a hipotensión intradialítica 6
• Suspender temporalmente antihipertensivos si es necesario 1

Errores Comunes a Evitar

• No evaluar el estado de volumen antes de iniciar o aumentar medicamentos antihipertensivos es el error más frecuente 5
• Pasar por alto la importancia de preservar la función renal residual al seleccionar medicamentos 5
• No ajustar los regímenes de medicamentos para prevenir hipotensión intradialítica 5
• Usar solo mediciones de presión arterial en la unidad de diálisis sin monitoreo domiciliario o ambulatorio 3
• No enfatizar continuamente la restricción de sal como parte del manejo de la hipertensión 5