Is ampicillin-sulbactam adequate for treating bacteremia caused by multisusceptible Streptococcus pneumoniae?

Ampicilina-Sulbactam para Bacteriemia por Neumococo Multisusceptible

Sí, ampicilina-sulbactam es adecuada para bacteriemia por neumococo multisusceptible (sensible a penicilina), pero debe utilizarse en dosis altas y con precauciones específicas.

Fundamento de la Recomendación

Cobertura Antimicrobiana Apropiada

• Ampicilina-sulbactam está aprobada por la FDA para infecciones causadas por organismos susceptibles a ampicilina, y dado que el neumococo es multisusceptible (sensible a penicilina), la porción de ampicilina proporciona cobertura adecuada 1

• Para neumococo con MIC de penicilina ≤2 mg/L (considerado susceptible bajo criterios CLSI 2008), ampicilina es un agente apropiado junto con penicilina G, amoxicilina, ceftriaxona y cefotaxime 2

• Los estudios demuestran que ampicilina-sulbactam alcanza concentraciones adecuadas contra S. pneumoniae con MICs ≤8 mg/L cuando se administra en dosis apropiadas 3

Esquema de Dosificación Crítico

Para bacteriemia por neumococo, se requieren dosis altas:

• Dosis recomendada: 1.5-3 g IV cada 6 horas (equivalente a 6-12 g/día de la combinación) 2

• Para infecciones graves como bacteriemia, considerar 3 g IV cada 6 horas (12 g/día total) para optimizar la exposición farmacológica 3, 4

• Administrar cada dosis como infusión de 4 horas para maximizar el tiempo que la concentración libre excede el MIC, especialmente importante para MICs más altos 3

Consideraciones de Seguridad con Dosis Altas

• Las dosis ≥9 g/día se asocian con mayor frecuencia de elevación de ALT (21% vs 11%), pero esto no afecta significativamente la mortalidad a 30 días 4

• Monitorear función hepática durante el tratamiento, especialmente con dosis altas 4

• Ajustar dosis según función renal, ya que el aclaramiento de ampicilina y sulbactam está directamente relacionado con la creatinina sérica 3

Algoritmo de Decisión Clínica

Paso 1: Confirmar Susceptibilidad

• Verificar que el neumococo sea sensible a penicilina (MIC ≤2 mg/L para infecciones no meníngeas) 2
• Si MIC de penicilina >2 mg/L, considerar ceftriaxona, cefotaxime o fluoroquinolonas respiratorias en su lugar 2

Paso 2: Evaluar Gravedad y Comorbilidades

• Para bacteriemia sin meningitis: ampicilina-sulbactam es apropiada 2, 1
• Si hay sospecha de meningitis: NO usar ampicilina-sulbactam; cambiar a ceftriaxona 2g IV cada 12h o cefotaxime 2g IV cada 6h 2
• Evaluar función renal: ajustar dosis si creatinina elevada 3

Paso 3: Implementar Dosificación Óptima

• Iniciar con 3 g IV cada 6 horas (12 g/día) para bacteriemia 2, 3
• Administrar como infusión de 4 horas cada dosis 3
• Duración: 5-10 días si el paciente alcanza estabilidad clínica para día 10 (temperatura ≤37.8°C, frecuencia cardíaca ≤100/min, frecuencia respiratoria ≤24/min, presión arterial sistólica ≥90 mmHg, saturación ≥90%) 2, 5

Paso 4: Considerar Terapia Combinada en Casos Específicos

• Para bacteriemia grave o pacientes en UCI, considerar agregar un macrólido (azitromicina o claritromicina), ya que análisis retrospectivos muestran reducción de mortalidad con terapia dual en bacteriemia neumocócica 2
• Esta recomendación se basa en posibles coinfecciones atípicas no diagnosticadas o efectos inmunomoduladores de los macrólidos 2

Trampas Comunes a Evitar

Error #1: Subdosificación

• NO usar dosis convencionales de ≤6 g/día para bacteriemia - estas dosis son insuficientes para infecciones invasivas 3, 4
• La probabilidad de alcanzar objetivos farmacodinámicos disminuye significativamente con dosis bajas 3

Error #2: Ignorar la Función Renal

• Ampicilina y sulbactam se eliminan principalmente por vía renal - el aclaramiento disminuye proporcionalmente con la función renal 3
• Ajustar intervalo de dosificación en pacientes con creatinina elevada para evitar acumulación 3

Error #3: Asumir que "Multisusceptible" = "Resistente"

• "Multisusceptible" significa sensible a múltiples antibióticos, NO resistente - este es un término que puede causar confusión
• Si el neumococo es sensible a penicilina (MIC ≤2 mg/L), ampicilina-sulbactam es apropiada 2

Error #4: Usar en Meningitis

• Ampicilina-sulbactam NO debe usarse para meningitis neumocócica debido a penetración inadecuada al SNC 2
• Los puntos de corte de susceptibilidad para meningitis son diferentes (≤0.06 mg/L para sensible) 2

Error #5: Duración Excesiva sin Justificación

• Cursos de 5-10 días son suficientes si se alcanza estabilidad clínica, no se requieren 14-16 días rutinariamente 5
• Duraciones prolongadas innecesarias aumentan riesgo de efectos adversos y resistencia antimicrobiana 5

Alternativas Preferibles en Contextos Específicos

Si el neumococo tiene MIC de penicilina 2-4 mg/L:

• Preferir ceftriaxona 1-2g IV cada 12h o cefotaxime 2g IV cada 6-8h 2

Si hay resistencia a penicilina (MIC >4 mg/L):

• Usar fluoroquinolonas respiratorias (levofloxacino 750mg IV/PO cada 24h o moxifloxacino 400mg IV/PO cada 24h) 2
• O vancomicina 15-20 mg/kg IV cada 8-12h basado en susceptibilidad 2

Para pacientes con bacteriemia grave en UCI:

• Ceftriaxona 2g IV cada 12h PLUS azitromicina 500mg IV/PO cada 24h es el régimen con mejor evidencia de reducción de mortalidad 2